Chapitre 15 - Traumatismes fermés du thorax

15.4 - Diagnostic

15.4.1 Sur le terrain : la clinique

• Préciser le mécanisme du traumatisme (par interrogatoire des témoins) :
  • description du choc (type de choc dans un accident de trafic, mode de réception lors d’une défenestration)
  • évaluation de la cinétique (vitesse des véhicules, hauteur de la défenestration).
• Rechercher les signes de tolérance :
  

  détresse neurologique	détresse ventilatoire	détresse hémodynamique
  troubles de conscience (score de Glasgow) signes de localisation agitation	dyspnée (polypnée, bradypnée) cyanose tirage balancement thoraco-abdominal sueurs battements des ailes du nez SpO2 < 90 % en air ambiant	TA pouls fémoral marbrures syndrome hémorragique collapsus

  
  
• Rechercher une étiologie :
  

  inspection	symétrie de l’ampliation thoracique recherche de volet costal, de fractures de côtes ecchymoses, plaies turgescence des veines jugulaires
  palpation	emphysème sous cutané cervico-thoracique douleur et mobilité du gril costal mobilité d’un volet costal prise de pouls périphériques diminution des vibrations vocales
  percussion	tympanisme matité
  auscultation	asymétrie abolition du MV crépitants foyer de condensation alvéolaire

  
  
• Rechercher des lésions associées :
  Bilan lésionnel réalisé de manière systématisée, afin de ne rien oublier :
  crâne, rachis, thorax (...), abdomen, bassin, membres

15.4.2 A l’hôpital, les examens complémentaires

• Immédiatement :

  Biologie

  groupe, Rh, RAI avant transfusion NFS anémie, thrombopénie du syndrome hémorragique hémostase référence gaz du sang artériel étude de l’hématose lactates évaluation du métabolisme anaérobie (choc, hypoxémie) troponine Ic marqueur de contusion myocardique ionogramme sanguin référence

  
  
  On complétera ce bilan biologique en l’adaptant au contexte (ex. polytraumatisé), par :
  

  bilan hépato-cellulaire recherche de lésions associées CPK-LDH recherche de cytolyse

  
  

  Fonctionnels

  ECG tachycardie troubles du rythme ventriculaires et supra-ventriculaires (ESV, ESA, TV...) troubles de repolarisation diffus (sus/sous décalage du ST)

  
  

  Morphologiques

  radio de thorax fractures osseuses (côtes, clavicule, humérus...) ascension de coupole diaphragmatique épanchement pleural (liquidien ou gazeux) élargissement du médiastin pneumomédiastin contusion pulmonaire hernie diaphragmatique (niveaux digestifs intra-thoraciques)

  
  
  A compléter en fonction du contexte, par :
  

  radio de bassin fractures du cadre osseux (contre-indiquant le sondage urinaire) écho abdominale épanchement intra-péritonéal

  
  

• Après stabilisation :
  En fonction des données du bilan radio-clinique initial et à visée étiologique.
  

  tomodensitométrie thoracique   sans injection épanchement pleural analyse du parenchyme pulmonaire hernie digestive avec injection étude des gros vaisseaux médiastin aorto-artériographie gold standard recherche de lésions vasculaires ETO étude de la crosse de l’aorte évaluation myocardique : anatomique, fonctionnelle, analyse de la cinétique globale et segmentaire épanchement péricardique radio standards   rachis   foyers de fracture   gril costal fractures de côtes endoscopie bronchique rupture trachéo-bronchique visualisation de plaie endo-bronchique saignement fibro-aspiration FOGD recherche de lésions œsophagiennes

  
  
  Par ailleurs, on peut associer selon le contexte, les examens suivants : TDM abdomino-pelvienne, TDM cérébrale, RMN diaphragmatique (rupture de coupole).

15.4.3 Diagnostic par pathologies

• Signe radiologique de pneumomédiastin :
  clarté linéaire dessinant le bord du médiastin.