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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 15 - Traumatismes fermés du thorax

 

15.4 - Diagnostic

 

15.4.1 Sur le terrain : la clinique

  • Préciser le mécanisme du traumatisme (par interrogatoire des témoins) :
    • description du choc (type de choc dans un accident de trafic, mode de réception lors d’une défenestration)
    • évaluation de la cinétique (vitesse des véhicules, hauteur de la défenestration).
  • Rechercher les signes de tolérance :
    détresse neurologique détresse ventilatoire détresse hémodynamique
    • troubles de conscience (score de Glasgow)
    • signes de localisation
    • agitation
    • dyspnée (polypnée, bradypnée)
    • cyanose
    • tirage
    • balancement thoraco-abdominal
    • sueurs
    • battements des ailes du nez
    • SpO2 < 90 % en air ambiant
    • TA
    • pouls fémoral
    • marbrures
    • syndrome hémorragique
    • collapsus

  • Rechercher une étiologie :
    inspection symétrie de l’ampliation thoracique
    recherche de volet costal, de fractures de côtes
    ecchymoses, plaies
    turgescence des veines jugulaires
    palpation emphysème sous cutané cervico-thoracique
    douleur et mobilité du gril costal
    mobilité d’un volet costal
    prise de pouls périphériques
    diminution des vibrations vocales
    percussion tympanisme
    matité
    auscultation asymétrie
    abolition du MV
    crépitants
    foyer de condensation alvéolaire

  • Rechercher des lésions associées :
    Bilan lésionnel réalisé de manière systématisée, afin de ne rien oublier :
    crâne, rachis, thorax (...), abdomen, bassin, membres

15.4.2 A l’hôpital, les examens complémentaires

  • Immédiatement :
    Biologie
    groupe, Rh, RAI avant transfusion
    NFS anémie, thrombopénie du syndrome hémorragique
    hémostase référence
    gaz du sang artériel étude de l’hématose
    lactates évaluation du métabolisme anaérobie (choc, hypoxémie)
    troponine Ic marqueur de contusion myocardique
    ionogramme sanguin référence


    On complétera ce bilan biologique en l’adaptant au contexte (ex. polytraumatisé), par :
    bilan hépato-cellulaire recherche de lésions associées
    CPK-LDH recherche de cytolyse

    Fonctionnels
    ECG tachycardie
    troubles du rythme ventriculaires et supra-ventriculaires (ESV, ESA, TV...)
    troubles de repolarisation diffus (sus/sous décalage du ST)

    Morphologiques
    radio de thorax fractures osseuses (côtes, clavicule, humérus...)
    ascension de coupole diaphragmatique
    épanchement pleural (liquidien ou gazeux)
    élargissement du médiastin
    pneumomédiastin
    contusion pulmonaire
    hernie diaphragmatique (niveaux digestifs intra-thoraciques)


    A compléter en fonction du contexte, par :
    radio de bassin fractures du cadre osseux (contre-indiquant le sondage urinaire)
    écho abdominale épanchement intra-péritonéal

  • Après stabilisation :
    En fonction des données du bilan radio-clinique initial et à visée étiologique.
    tomodensitométrie thoracique  
    • sans injection
    épanchement pleural
    analyse du parenchyme pulmonaire
    hernie digestive
    • avec injection
    étude des gros vaisseaux
    médiastin
    aorto-artériographie gold standard
    recherche de lésions vasculaires
    ETO étude de la crosse de l’aorte
    évaluation myocardique : anatomique, fonctionnelle, analyse de la cinétique globale et segmentaire
    épanchement péricardique
    radio standards  
    • rachis
     
    • foyers de fracture
     
    gril costal fractures de côtes
    endoscopie bronchique rupture trachéo-bronchique
    visualisation de plaie endo-bronchique
    saignement
    fibro-aspiration
    FOGD recherche de lésions œsophagiennes


    Par ailleurs, on peut associer selon le contexte, les examens suivants : TDM abdomino-pelvienne, TDM cérébrale, RMN diaphragmatique (rupture de coupole).

15.4.3 Diagnostic par pathologies

Fracture de côtes Volet costal
  • douleur thoracique exquise accentuée par les mouvements respiratoires
  • gril costal
  • RP recherche un épanchement associé
  • cas particuliers : rechercher
    • 1ère et 2ème côte : lésion des gros vaisseaux
    • dernières côtes : lésions abdominales
  • cf. supra
  • mobilité visible à l’inspection
  • hypocinésie segmentaire
  • instable si antérieur ou latéral

Fracture du sternum Rupture diaphragmatique
  • signe de gravité du traumatisme (violence)
  • rechercher une contusion myocardique associée
  • douleur exquise
  • marche d’escalier à la palpation
  • radio de sternum de profil
  • coupole gauche dans 90 % des cas
  • abolition MV homolatérale
  • BHA intra-thoraciques homolatéraux lors de mise en place de sonde naso-gastrique
  • déviation des bruits du cœur
  • radio de thorax
  • TDM thoracique
  • RMN des coupoles

Pneumothorax Hémothorax
  • fréquent
  • par brèche pleurale, déchirure parenchymateuse, rupture trachéo-bronchique
  • asymétrie ventilatoire
  • diminution ou abolition du MV
  • tympanisme
  • emphysème sous-cutané
  • abolition des vibrations vocales
  • rechercher les signes de compression :
    • distension thoracique unilatérale
    • déviation des bruits du cœur
    • détresse ventilatoire
    • collapsus
    • turgescence jugulaire

    doivent conduire à une exsufflation à l’aiguille en urgence
  • RP : hyperclarté périphérique avec perte de la trame vasculaire cf. Q.S.
  • TDM thoracique
  • par plaie des vaisseaux pariétaux, des gros vaisseaux, lésions médiastinales, lacérations pulmonaires
  • asymétrie ventilatoire
  • diminution ou abolition du MV
  • matité
  • abolition des vibrations vocales
  • choc hémorragique dans les formes sévères par spoliation sanguine
  • rechercher les signes de compression :
    • distension thoracique unilatérale
    • déviation des bruits du cœur
    • détresse ventilatoire
    • collapsus
    • turgescence jugulaire
  • RP (grisaille pulmonaire diffuse sur cliché couché si > 200 cc) cf. Q.S.
  • TDM thoracique
  • échographie abdominale

Signes de gravité d’un pneumothorax
  • bilatéral
  • compressif
  • sur parenchyme pathologique
  • bride
  • épanchement liquidien associé



Image PNODtpredraincp2fan.jpg Image HemothoraxRxpredrain2fan.jpg Image hemothoraxTDM2fan.jpg

Contusion pulmonaire Contusion myocardique
  • rarement symptomatique initialement
  • syndrome de condensation alvéolaire
  • crépitants
  • hémoptysie
  • RP : peu sensible, images d’apparition tardive
  • opacités alvéolaires, localisées, non segmentaires, siégeant en regard de l’impact
  • immédiatement visible sur la TDM
  • lors des traumatismes antérieurs du thorax
  • n’est symptomatique que dans les formes sévères (choc cardiogénique)
  • se démasque au remplissage
  • ECG : sus - sous décalage ST, troubles du rythme, troubles de la conduction
  • ETT - ETO : diminution de FeVG, dyskinésie segmentaire

Rupture trachéo-bronchique Tamponnade
  • rares
  • majorité ≤ 2 cm de la carène
  • détresse respiratoire
  • emphysème sous-cutané cervicale
  • pneumothorax
  • hémoptysie
  • RP : pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané
  • TDM thoracique : idem
  • Fibroscopie bronchique : évalue la topographie et les caractéristiques de la lésion
  • par contusion myocardique majeure (rupture pariétale) ou lésion des gros vaisseaux
  • choc cardiogénique
  • turgescence jugulaire
  • abolition des bruits du cœur
  • pouls paradoxal
  • cf. Q.S.
  • RP : cardiomégalie, rectitude du bord gauche du cœur
  • ETT - ETO : épanchement péricardique, swinging heart, septum paradoxal

  • Signe radiologique de pneumomédiastin :
    clarté linéaire dessinant le bord du médiastin.
Rupture de l’isthme aortique
  • lors des décélérations importantes (chocs à grande vélocité)
  • rupture partielle :
    • asymptomatique ou
    • hématome cervical
    • asymétrie tensionnelle des MS
    • souffle systolique
    • tamponnade
  • rupture complète :
    • choc hémorragique brutal
    • arrêt cardiaque
  • RP : anormale dans 90 % des cas : élargissement du médiastin, latéro-déviation droite de la trachée et de la sonde naso-gastrique, abaissement de la bronche souche gauche.
  • TDM thoracique avec injection : en cas de RP anormale et systématiquement en cas de cinétique violente : hémomédiastin, faux-anévrisme, faux chenal.
  • aortographie : hémomédiastin, faux-anévrisme, faux chenal.
  • ETO : hémomédiastin, faux-anévrisme, faux chenal.

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15.1 - Définition
15.2 - Ce qu’il faut comprendre
15.3 - Physiopathologie
15.4 - Diagnostic
15.5 - Conduite à tenir en situation d’urgence
15.4.1 - Sur le terrain : la clinique
15.4.2 - A l’hôpital, les examens complémentaires
15.4.3 - Diagnostic par pathologies