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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

 

14.6 - Principes du traitement des traumatismes crâniens

 

La prise en charge thérapeutique des traumatismes crâniens est complexe et doit être adaptée au contexte clinique (gravité du traumatisme crânien, traumatisme crânien isolé ou polytraumatisme) et à l’urgence (dégradation rapide de l’état neurologique due à un hématome intracrânien compressif, existence concomitante d’un traumatisme crânien grave avec une hémorragie interne thoracique ou abdominale).

Des lésions systémiques associées doivent être systématiquement recherchées. Leur évaluation permet de hiérarchiser les urgences et les priorités thérapeutiques. Les lésions extra cérébrales sont susceptibles d’engendrer des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique dont la prévention et le traitement rapide sont indispensables à toutes les étapes de la prise en charge.

Sur les lieux de l’accident une prise en charge pré-hospitalière par les équipes du SAMU est indispensable pour :

  • l’évaluation clinique et neurologique du patient (prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique en maintenant ou en restaurant immédiatement les fonctions ventilatoires et cardio-circulatoires).
  • si nécessaire, intubation trachéale (en tenant compte du risque de lésion cervicale associée) et mise sous ventilation assistée de façon à assurer une saturation oxyhémoglobinée mesurée par SP02 supérieure ou égale à 90 % avec une normocapnie (pression partielle de C02 expiré à 35 mmHg). Les traumatisés crâniens graves doivent être considérés comme ayant l’estomac plein, et une intubation après induction en séquence rapide devrait donc être proposée.
  • après intubation et ventilation une sédation est préconisée dès la prise en charge initiale du TC grave ; cette sédation est adaptée à l’état hémodynamique du blessé.
  • perfusion et maintien d’une pression artérielle systolique à 90 mmHg
    • soluté vecteur : sérum salé isotonique à 0,9 %
    • soluté de remplissage vasculaire : sérum salé isotonique à 0,9 % ou colloïde isotonique
    • en excluant tout soluté hypotonique (soluté glucosé, Ringer-lactate)
  • devant la présence de signes évocateurs d’engagement cérébral, mannitol à 20 % à la dose de 0,25 à 1 g/kg en 20 minutes.

Le patient est au mieux dirigé secondairement vers un Centre Hospitalier Spécialisé de traumatologie disposant d’un plateau technique adapté (équipes multidisciplinaires) car en cas de lésions associées il peut être nécessaire de réaliser :

  • une laparotomie, procédure habituelle chez le TC dont l’état hémodynamique est instable si l’échographie abdominale révèle une hémorragie intra-abdominale significative ;
  • en cas de lésion orthopédique associée, une fixation dans les premières 24 heures semble préférable, chez un patient stabilisé, à condition d’éviter tout épisode d’hypoxémie, d’hypotension ou de variation brutale de la capnie en période peropératoire comme en période périopératoire ; l’intérêt d’un monitorage peropératoire de la PIC mérite à chaque fois d’être discuté ;
  • la probabilité de lésions associées du rachis doit faire prendre des précautions adaptées tout au long de la prise en charge, et en particulier lors de l’intubation trachéale (bilan systématique).

14.6.1 En urgence

Les principes neurochirurgicaux du traitement reposent sur l’évaluation clinique et tomodensitométrique du traumatisme crânien à la recherche d’une complication cutanée, osseuse ou intracrânienne qui pourraient nécessiter à la phase précoce une intervention urgente :

  • drainage urgent d’un hématome extrados,
  • drainage d’un hématome sous-dural aigu significatif (épaisseur supérieure à 5 mm avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5 mm)
  • intervention sur une contusion et/ou attrition cérébrale hémorragique, avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5 mm et oblitération des citernes de la base
  • parage et fermeture d’une plaie cutanée ou cranio-cérébrale, d’une embarrure ouverte
  • réduction d’une embarrure fermée compressive (épaisseur > 5 mm, effet de masse avec déplacement de la ligne médiane > 5 mm)
  • drainage d’une hydrocéphalie aiguë.

Le scanner cérébral ne doit pas retarder la réanimation symptomatique initiale d’un polytraumatisé ayant un TC grave, mais doit être réalisée dès que le patient est stabilisé.

Parallèlement à ce traitement chirurgical, un certain nombre de mesures neurochirurgicales doivent être assurées plus spécifiquement et qui visent à agir sur les conséquences neurophysiopathologiques du traumatisme crânien que sont l’hypertension intracrânienne, l’œdème cérébral, l’augmentation du volume sanguin cérébral, l’ischémie cérébrale et l’hypoxie par la surveillance et le contrôle des paramètres ventilatoires, hémodynamiques et la pression intracrânienne. Ces traitements font intervenir : la ventilation assistée avec hyperventilation, l’utilisation d’agents osmotiques, les diurétiques, les stéroïdes, des traitements neuroprotecteurs.

14.6.2 En l’absence d’indication neurochirurgicale urgente

Le traumatisé crânien grave doit être placé en réanimation neurochirurgicale et le traitement doit être centré sur le contrôle de l’hypertension intracrânienne :

  • Sous ventilation assistée pour obtenir une PaO2 au moins supérieure à 60 mmHg et une PaCO2 entre 35 et 40 mmHg.
  • Les aspirations trachéales peuvent entraîner une élévation de la pression intracrânienne et doivent être précédées d’une oxygénation et être limitées en durée.
  • La sédation est utilisée pour :
    • le contrôle symptomatique de l’agitation, de l’hypertonie et des désordres végétatifs ;
    • l’analgésie et la facilitation des soins ;
    • l’adaptation à la ventilation mécanique.

La maîtrise de ces éléments participerait à la stabilisation de l’état hémodynamique cérébral et au maintien de l’équilibre entre apport et demande cérébrale en 02.

Le choix des drogues se fait après évaluation clinique du patient. Il importe d’éviter une chute de pression artérielle, l’objectif étant de préserver une pression artérielle systolique au moins supérieure à 90 mmHg .

La sédation associe le plus fréquemment benzodiazépines et morphinomimétiques.

Il n’y a aucune donnée de la littérature concernant la durée nécessaire de la sédation des TC graves. En l’absence de mesure de la pression intracrânienne, on peut proposer de réévaluer l’indication de la sédation une fois par 24 heures (fenêtres thérapeutiques).

La seule indication spécifique de la curarisation chez le TC grave est le contrôle d’une hypertension intracrânienne qui serait due à une mauvaise adaptation au ventilateur malgré une sédation optimale.

Il est également important :

  • de maintenir une volémie optimale afin d’obtenir une PPC de 70 mmHg ou plus
  • de lutter contre l’hyperthermie
  • d’éviter la gêne au retour veineux jugulaire
  • de prévenir les convulsions ;
  • d’élever la tête du lit, sans dépasser 30° ;
  • le mannitol peut être utilisé en cas d’hypertension intracrânienne, à 20 % : 0,25 à 1 g/kg en 20 minutes intraveineux, en respectant une osmolarité inférieure à 320 mOsm/L et en maintenant une normovolémie ;
  • dans le cadre de l’HIC réfractaire, les barbituriques peuvent être utilisés. Les complications potentielles de ce traitement imposent l’utilisation d’une surveillance hémodynamique appropriée. On utilise le thiopental. Les posologies sont adaptées en fonction de leurs effets sur la PIC et en fonction de leurs taux circulants (maximum 30 pg/mI chez l’adulte).

14.6.3 Surveillance de la pression intracrânienne

Bien qu’il n’existe aucune indication codifiée de la surveillance de la pression intracrânienne dans les traumatismes, crâniens graves son utilisation présente de nombreux avantages :

  • comme nous l’avons vu, elle constitue un élément important de la surveillance des conséquences physiopathologiques du traumatisme crânien grave et sans nul doute un élément de surveillance essentiel car, seule, elle évalue l’hypertension intracrânienne et son évolution dans le temps en particulier sous traitement (ventilation, perfusions, drogues utilisées et leurs effets). Les limites de l’HIC à partir desquelles une thérapeutique doit être instituée sont des chiffres de PIC supérieurs à 20-25 mmHg. Dans certaines situations, un seuil de PIC plus élevé peut être toléré, à condition que la PPC soit maintenue.
  • elle permet une évaluation de la pression de perfusion cérébrale (et donc une évaluation du débit sanguin cérébral) et doit être associée à la surveillance de la pression artérielle moyenne
  • lorsque la mesure est faite par cathéter intraventriculaire, le drainage contrôlé de LCR, constitue la base du traitement de de l’HIC.
  • contribue à la discussion précoce d’une indication chirurgicale lorsque l’observation d’une variation de PIC permet de déceler une lésion pouvant justifier un traitement neurochirurgical ;
  • la mesure de la pression intracrânienne est une aide pour la décision de ces indications neurochirurgicales secondaires (excision d’un foyer de contusion, craniectomie décompressive sur œdème, etc).

La surveillance de la PIC est recommandée dans les traumatismes crâniens graves

  • en cas d’anomalies tomodensitométriques (contusions, œdème),
  • chez les patients avec TC grave avec une TDM cérébrale normale, âge supérieur à 40 ans, déficit moteur uni ou bilatéral, épisodes de pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg (état hémodynamique instable).

14.6.4 Evolution

Cette prise en charge du traumatisé crânien ne doit pas être limitée à l’urgence, mais doit être assurée tout au long de l’évolution du traitement, et à distance, par des consultations régulières, afin de prévenir et dépister certaines complications tardives des traumatismes crâniens (hématome sous dural chronique, rhinorhée, épilepsie, hydrocéphalie, séquelles neurologiques organiques et neuropsychologiques, syndromes subjectifs non spécifiques) et permettre une meilleure réinsertion sociale de ces patients.

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14.1 - Définition
14.2 - Physiopathologie
14.3 - Les lésions tissulaires
14.4 - Evaluation clinique des traumatismes crâniens
14.5 - Evaluation radiologique des traumatismes crâniens
14.6 - Principes du traitement des traumatismes crâniens
14.6.1 - En urgence
14.6.2 - En l’absence d’indication neurochirurgicale urgente
14.6.3 - Surveillance de la pression intracrânienne
14.6.4 - Evolution