Chapitre 14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

14.5 - Evaluation radiologique des traumatismes crâniens

14.5.1 Les clichés standards

Les clichés standards du crâne sont contreversés. La découverte d’une fracture du crâne chez un patient conscient renseigne sur la violence du choc et augmente d’environ 400 fois la probabilité de survenue d’une complication intracrânienne associée à cette fracture surtout si elle croise un trajet vasculaire artériel (artère méningée moyenne) ou veineux (sinus veineux). A l’inverse, la radiographie du crâne est inutile chez le traumatisme crânien grave car elle ne permet pas de prédire l’existence ou non d’une lésion cérébrale.

Les clichés standards du rachis cervical sont associés systématiquement, au bilan du fait des associations lésionnelles possibles.

L’examen radiologique du rachis s’impose pour tout TC grave (GCS : 9 ; 8) puisque l’examen clinique, dans ce contexte, est difficile (patient comateux). Si, la charnière cervico-thoracique n’a pu être dégagée de façon satisfaisante, une TDM centrée sur cette région doit être réalisée.

14.5.2 La tomodensitométrie encéphalique (TDM)

Elle constitue une étape fondamentale de l’évaluation des traumatismes crâniens. Elle est réalisée en urgence, sans injection de produit de contraste iodé, associée à la réalisation de coupes en fenêtres osseuses. Elle a bénéficié récemment des développements de l’imagerie tridimensionnelle, particulièrement utile, pour le bilan des fractures complexes. Cliniquement elle est indiquée chez tous les patients à haut et moyens risques de présenter une complication intracrânienne.

Techniquement la TDM doit être réalisée de la manière suivante :

• réalisation d’une vue cérébrale sagittale numérisée du crâne ;
• exploration en coupes fines (3-5 mm) de la fosse postérieure, du foramen magnum inclus jusqu’au niveau des citernes de la base ;
• exploration de l’étage supratentoriel en coupes de 7-10 mm d’épaisseur jusqu’au vertex ;
• les coupes doivent être visualisées avec un double fenêtrage, l’un adapté au système nerveux central (citernes comprises) et l’autre aux os du crâne (charnière cervico-occipitale, base, voûte et face).

Dans l’évolution d’un traumatisme crânien, la réalisation d’une nouvelle TDM cérébrale est indiquée :

• dans les 24 premières heures lorsque la TDM initiale a été réalisée moins de 3  heures après le traumatisme crânien
• dans les 24 premières heures en cas de contusion cérébrale
• lors de l’apparition de signes de détérioration clinique
• lors d’une augmentation des valeurs de la pression intracrânienne
• en l’absence d’amélioration clinique.

14.5.3 L’imagerie en résonance magnétique (IRM)

La tomodensitométrie reste l’examen de choix en urgence pour l’evaluation anatomique des lésions et les indications neurochirurgicales. En effet, L’imagerie par résonance magnétique, en dépit d’une très grande sensibilité (en particulier pour la mise en évidence des lésions de la ligne médiane et de la substance blanche), n’a pas fait la preuve de son intérêt à la phase aiguë du TC. Cependant, l’IRM, par son exploration multiplan et les différents modes d’acquisition des images, permet une évaluation plus fine des lésions traumatiques cérébrales et prend dans ce sens un intérêt pronostique, diagnostique et physiopathologique en permettant de mieux appréhender le type, l’étendue et la localisation des lésions en particulier au sein de structures anatomiques mal explorées en tomodensitométrie (substance blanche, corps calleux, tronc cérébral).

14.5.4 L’exploration vasculaire (angioscanner, angiographie conventionnelle ou imagerie par résonance magnétique)

Cet examen peut être envisagé à la phase aiguë d’un TC grave. La suspicion d’une dissection artérielle ou d’une fistule carotidocaverneuse doit inciter à réaliser un bilan angiographique précoce.