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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

 

14.4 - Evaluation clinique des traumatismes crâniens

 

L’évaluation clinique d’un traumatisé du crâne nécessite une technique d’examen adaptée au contexte clinique et à l’urgence, aux éventuelles lésions traumatiques associées voire à l’absence de coopération du patient en cas de coma.

L’évaluation clinique et son évolution doivent être consignées par écrit en précisant l’heure de l’examen.

De plus l’existence de troubles hémodynamiques, respiratoires, métaboliques ou neurologiques associés non contrôlés (hypotension artérielle, état de choc, hypoxie, hypercapnie, anémie, crises comitiales), qu’ils soient en rapport avec les conséquences systémiques du traumatisme crânien et /ou conséquences d’un polytraumatisme associé, peuvent aggraver l’état neurologique (et donc les lésions cérébrales initiales ) et être à l’origine à l’origine de séquelles neurologiques ultérieures et doivent donc être reconnus et/ou prévenus et traités rapidement (fonctions vitales : fréquence cardiaque, pression artérielle, ventilation).

Les points cardinaux de cette évaluation clinique reposent sur

  • l’anamnèse,
  • l’étude du niveau de conscience
  • la recherche d’un déficit segmentaire et l’examen des yeux (signe de localisation).
  • La répétition dans le temps de cet examen, à intervalles réguliers, et les éventuelles modifications observées constituent des arguments qui permettent au clinicien de surveiller l’évolution neurologique du patient, dépister et prévenir les complications neurochirurgicales.

En pratique deux cas de figures peuvent être individualisés :

  • en fonction, de l’état de conscience du patient ; conscient ou comateux
  • examiné dans le cadre d’un traumatisme crânien ; isolé ou associé à un polytraumatisme.

Cette étape clinique a été transformée par l’imagerie neuroradiologique qui permet d’analyser en urgence les lésions traumatiques chez les patients à risques et de surveiller l’évolution anatomique des lésions.

14.4.1 L’anamnèse

Elle permet de préciser :

  • l’horaire, les cironstances, le mécanisme et la violence du traumatisme crânien,
  • l’âge du patient,
  • l’existence d’une pathologie préexistante et son traitement,
  • l’ingestion d’alcool (alcoolémie)

qui représentent des facteurs pronostiques de gravité importants.

Enfin elle s’enquiert de :

  • l’évolution de l’état clinique et neurologique du patient depuis l’accident : notion de perte de connaissance immédiate, d’intervalle libre, détérioration neurologique progressive ou rapide depuis la prise en charge sur le lieu de l’accident, la notion de crises d’épilepsie,
  • les traitements effectués et notamment introduction d’une sédation.

14.4.2 Le niveau de conscience

Ces troubles peuvent être très variables dans leur intensité, allant d’une perturbation discrète des fonctions intellectuelles au coma.

La séparation en stades ou degrés est artificielle car il existe un continuum depuis l’éveil jusqu’au coma profond et ce processus continu peut être lui-même variable dans le temps.

  • Très schématiquement le malade obnubilé présente des modifications comportementales qui se font dans le sens d’une réduction de l’activité avec tendance à la somnolence. Le patient peut répondre à des stimuli complexes (orientation temporo-spatiale, trouver dix noms d’animaux..) mais avec lenteur et fatigabilité. A un degré de plus apparaît la confusion. Au ralentissement global s’ajoutent des altérations perceptives. Le comportement est alors inadapté (réponses incorrectes, agitation, hallucinations...).
  • Dans la stupeur, le malade ne réagit qu’à des stimuli simples et intenses (bruit, secousse).
  • Enfin le coma est caractérisé par une faible réactivité (obtenue par des stimuli nociceptifs) voire une absence totale de réactivité.

La nécessité de consigner les résultats de l’examen clinique de la façon la plus reproductible et objective possible par des observateurs différents (médecins, infirmiers), à des temps différents, a fait proposer des approches quantitatives pour l’évaluation clinique des troubles de la conscience présentés par les traumatisés crâniens.

Celles-ci sont basées sur une description analytique simple et quantifiable des troubles observés. Une des plus utilisée est celle proposée par Teasdale et Jennet en 1974 et connue sous le nom de Glasgow Coma Scale (GCS).

L’intensité des troubles de la conscience et donc la gravité du traumatisme crânien sont appréciés indirectement par l’analyse de 3 items et la qualité des réponses obtenues du patient qui sont :

  • l’ouverture des yeux
  • l’étude de la réponse motrice
  • l’étude de la réponse verbale

Tableau 3 : score de Glasgow
Ouverture des yeux 4 spontanée
3 à la demande
2 à la douleur
1 aucune
Meilleure réponse verbale 5 orientée
4 confuse (mots)
3 inappropriée (sons)
2 incompréhensible (cris)
1 aucune
Meilleure réponse motrice 6 obéit aux ordres
5 localise la douleur
5 évitement non adapté
3 flexion à la douleur
2 extension à la douleur
1 aucune
Score total 15  

Le GCS doit être utilisé en précisant de manière descriptive chaque partie du score.

Un état de vigilance normal est coté à 15.

Un TC grave est un traumatisé dont le score de Glasgow est = 8 ou 9 et dont les yeux sont fermés. Cette définition s’entend après correction des fonctions vitales.

Le coma, défini comme une absence de réponse à la commande, l’absence d’ouverture des yeux et d’émissions de mots, correspond à un score ≤ 8.

Au cours des traumatismes crâniens des comas peuvent être observés lors de la constitution d’un hématome intracrânien (extra-dural, sous-dural ou intraparenchymateux), d’un foyer de contusion ou d’un gonflement cérébral hémisphérique ou diffus.

Les mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles de la conscience sont alors directement superposables à ceux apparaissant dans le cadre de la constitution d’un volume expansif, à l’hypertension intracrânienne et la baisse du DSC et l’ischémie qui en résulte (voir section 14.2). Cependant il existe, indépendamment de ces formes, des traumatisme crâniens associés à des comas d’emblée. Ils sont le plus souvent la conséquence de lésions axonales diffuses se traduisant anatomiquement et radiologiquement par des suffusions hémorragiques de la substance blanche, au niveau du corps calleux, des régions hémisphériques profondes paraventriculaires mais aussi de la partie haute et profonde du tronc cérébral (mésencéphale et partie supérieure du pont).

14.4.3 L’examen des yeux

14.4.3.1 Les pupilles

La surveillance répétée du diamètre pupillaire et du réflexe photo-moteur constitue un élément important de la surveillance clinique des traumatismes crâniens. L’apparition d’une anisocorie (latéralisée du côté de l’engagement) associée à une modification du réflexe photo-moteur (faible voire aboli) représentent les signes précoces d’un engagement temporal et la compression du nerf moteur oculaire commun (III) qui s’y associe (par atteinte des fibres parasympathiques véhiculées par ce nerf). D’autres modifications pupillaires peuvent être observées en rapport avec l’état neurologique du patient.

14.4.3.2 Les mouvements oculaires

Chez le patient conscient, les mouvements oculaires sont un bon reflet de l’activité fonctionnelle de la formation réticulaire et de l’intégrité du tronc cérébral. Chez les traumatisés comateux, leur étude se base sur l’étude des mouvements oculaires réflexes.

Les réflexes oculo-céphaliques (après avoir éliminé une fracture du rachis cervical). Ils sont recherchés en imposant à la tête du malade des déplacements passifs de rotation, d’extension et de flexion. Les afférences proviennent des muscles du cou et de l’appareil vestibulaire. La réponse chez les patients comateux donne lieu au phénomène des « yeux de poupée » : les globes oculaires dévient de façon conjuguée dans le sens opposé au déplacement de la tête. Les réflexes oculo-vestibulaires sont obtenus par irrigation calorique du conduit auditif externe. Pour tester la latéralité, on irrigue le conduit auditif externe avec de l’eau froide, la tête étant fléchie à 30°. Normalement une telle stimulation provoque un nystagmus dont la secousse rapide bat vers le côté opposé.

Chez le sujet comateux, persiste la déviation lente et conjuguée vers le côté stimulé. Lorsque ces manœuvres réflexes objectivent une paralysie de la latéralité elles apportent un argument important en faveur d’une souffrance du tronc cérébral.

14.4.4 Etude des fonctions motrices

La fonction motrice des patients dont la conscience est réduite est habituellement appréciée en observant les mouvements spontanés du patient ou si le coma est profond par l’étude de la réponse motrice aux stimulations douloureuses (pression du sternum, compression unguéale, torsion du mamelon).

Une hémiplégie peut être évidente (absence de mouvements au niveau d’un hémicorps) soit par la constatation d’une hypotonie (les membres retombant plus lourdement du côté atteint), soit lorsque les réponses sont asymétriques après stimulation douloureuse d’une partie du corps.

Les réponses normales comprennent l’éloignement de la stimulation douloureuse (réponse adaptée), un mouvement ébauché, retrait du membre, grognement (réponse inadaptée). De telles réponses impliquent la présence de voies sensitives et motrices fonctionnelles.

Certaines réponses anormales peuvent être obtenus lors de la stimulation douloureuse des patients dans le coma : réponses dites en « décortication » avec extension du membre inférieur, ante-projection de l’épaule et flexion de l’avant bras sur le bras ; réponse en « décérébration » avec extension du membre inférieur, extension et hyperpronation du membre supérieur. Bien que ces termes soient utilisés largement en clinique, ils correspondent en fait à des modèles de physiologie expérimentale sans corrélation anatomo-physiologique chez l’homme. Les termes de flexion ou d’extension anormale paraissent plus appropriés. Lorsqu’elles sont unilatérales, ces réponses sont en faveur d’une lésion controlatérale. Observées des deux côtés elles peuvent traduire des lésions bilatérales comme lors de la phase ultime d’un engagement cérébral.

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14.1 - Définition
14.2 - Physiopathologie
14.3 - Les lésions tissulaires
14.4 - Evaluation clinique des traumatismes crâniens
14.5 - Evaluation radiologique des traumatismes crâniens
14.6 - Principes du traitement des traumatismes crâniens
14.4.1 - L’anamnèse
14.4.2 - Le niveau de conscience
14.4.3 - L’examen des yeux
14.4.4 - Etude des fonctions motrices
14.4.3.1 - Les pupilles
14.4.3.2 - Les mouvements oculaires