Chapitre 14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

14.3 - Les lésions tissulaires

14.3.1 - Les lésions cutanées et osseuses

14.3.1.1 Les lésions du cuir chevelu

Elles sont le plus souvent sans gravité lorsqu’elles sont isolées. Elles doivent cependant être recherchées dans les cheveux afin de ne pas être méconnues pour être parées et suturées rapidement. En effet, le cuir chevelu contient de nombreux vaisseaux sanguins qui peuvent être à l’origine d’une hémorragie abondante en particulier chez l’enfant.

14.3.1.2 Les lésions osseuses du crâne

On distingue :

• les lésions de la voûte du crâne
• et les lésions de la base du crâne.

Elles sont détectées sur les clichés radiographiques du crâne, mais également sur les coupes tomodensitométriques du scanner cérébral. Les lésions osseuses, lorsqu’elles sont isolées, ne comportent aucune gravité. A l’inverse, des traumatismes crâniens graves peuvent n’être accompagnés d’aucune lésion osseuse. Les fractures associées à une plaie du cuir chevelu, une lésion des sinus aériens de la face, ou un traumatisme de l’oreille moyenne, doivent être considérées et traitées comme des fractures ouvertes.

Les lésions de la voûte du crâne

Il peut s’agir d’une fracture simple, linéaire qui, lorsqu’elle est isolée, est sans gravité et ne nécessite aucun traitement spécifique en dehors d’une surveillance médicale. Elle traduit cependant la violence du choc.
Dans certaines régions du crâne, l’os est d’épaisseur variable et donc plus fragile (région temporale, écaille occipitale) et certains vaisseaux intracrâniens (artère ou veine) sont intra-osseux ou accolés à la face endocrânienne de l’os (régions temporale - artère méningée, région occipitale - sinus veineux). La fracture peut, dans ce cas, être à l’origine d’une complication vasculaire sous-jacente avec formation d’un hématome extra-dural.
Il peut s’agir d’une fracture avec embarrure. Cette fracture de la voûte est associée à un déplacement d’une des berges osseuses vers l’intérieur du crâne avec un « enfoncement » de l’os assez caractéristique. Cette embarrure nécessite une intervention neurochirurgicale lorsque le déplacement osseux est important afin de lever la compression cérébrale ou les éventuelles lésions sous jacentes associées : hématomes, lacérations durales, atteinte du parenchyme cérébral comme dans les plaies crânio-cérébrales.

Les lésions de la base du crâne

Elles sont fréquemment associées à des contusions cérébrales sus-jacentes.

Les fractures antérieures de la base du crâne

Elles sont fréquemment associées à un traumatisme du massif facial. La complication essentielle de ces fractures est la rhinorhée de LCR avec risque de méningite infectieuse par atteinte associée des sinus aériens frontaux et/ou de la lame criblée de l’ethmoïde.
Une fracture à ce niveau doit être évoquée cliniquement dans ce contexte sur la constatation d’une ecchymose bilatérale péri orbitaire, ou d’un écoulement nasal de LCR, d’une anosmie et radiologiquement (signes cliniques à rechercher à l’examen d’un traumatisé), par la mise en évidence de la fracture et/ou une pneumencéphalie (valeur sémiologique identique à la rhinorhée).
Elles imposent un avis neurochirurgical quant à la nécessité d’une exploration chirurgicale de l’étage antérieur de la base du crâne pour fermer la brèche méningée.

Les fractures du rocher

Elles intéressent la pyramide pétreuse et sont suspecter cliniquement par l’existence d’une ecchymose mastoïdienne et /ou une otorragie associée à une otorrhée de LCR. Dans les fractures plus médianes on peut observer un hémotympan et/ou une collection de LCR dans l’oreille moyenne à l’origine d’une rhinorhée via la trompe d’Eustache. Ces fractures peuvent également s’associer à une atteinte de l’oreille interne et/ou une paralysie faciale périphérique (signes cliniques à rechercher à l’examen d’un traumatisé).