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Orthopédie
1 - Traumatisme de l'épaule et conduite à tenir en situation d'urgence. Les fractures
2 - Traumatisme de l'épaule et conduite à tenir en situation d'urgence : les luxations
3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l'enfant
4 - Fractures de la palette humérale chez l'enfant
5 - Les fractures de l'extrémité inférieure du radius
6 - Fractures de l'extrémité supérieure du fémur
7 - Lésions ligamentaires du genou
9 - Lésions méniscales du genou
13 - Surveillance d'un malade sous plâtre
14 - Traumatisme crâniens de l'adulte
15 - Traumatismes fermés du thorax
17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main
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traduction HTML V2.3
V. Morice
Chapitre 14 - Traumatisme crâniens de l'adulte |
14.3 - Les lésions tissulaires
14.3.2 - Les lésions intracrâniennes
Elles font toute la gravité des traumatismes crâniens et on distingue :
- les hémorragies péri-cérébrales
- les lésions cérébrales.
Elles sont :
- souvent associées entre elles et à des lésions osseuses crâniennes
- fréquentes
- potentiellement graves à court terme (risque vital) et à long terme (handicap).
14.3.2.1 Les hémorragies intracrâniennes péri-cérébrales
- L'hématome extra-dural
- Il se traduit cliniquement au début par des céphalées puis la survenue après un intervalle libre de durée variable d'une aggravation neurologique qui associe des troubles de la conscience d'intensité variable avec agitation psycho-motrice puis l'installation de signes déficitaires neurologiques en rapport avec la topographie de l'hématome. Dans la localisation temporale habituellement décrite il s'agit de modifications pupillaires du côté de l'hématome (anisocorie puis mydriase) et d'une hémiparésie controlatérale qui imposent le drainage neurochirurgical de l'hématome.
- L'hémorragie sous arachnoïdienne traumatique
- Le traumatisme crânien peut provoquer des lésions des vaisseaux sanguins arachnoïdiens, corticaux voir intra-cérébraux. Lorsqu'ils sont superficiels ils peuvent être à l'origine d'hémorragies méningées traumatiques. Isolée et de faible abondance cette hémorragie est sans gravité. Elle est responsable de céphalées et d'une raideur de la nuque avec gêne visuelle dont l'évolution, quant elle est isolée est le plus souvent favorable.
- L'hématome sous dural aigu
- Le sang, issu d'un foyer d'attrition en rapport avec des lésions artérielles corticales ou la rupture de volumineuses veines corticales ou cortico-sinusiennes, peut être responsable de la constitution d'un hématome sous dural aigu. Il s'agit là d'une complication redoutable responsable d'une aggravation clinique rapide et grave des patients du fait de la rapidité de constitution de l'hématome et l'étendue hémisphérique de la compression au sein d'un espace sous-dural facilement décollable, de l'importance de l'effet de masse qui s'y associe et les lésions cérébrales sous-jacentes.
- L'hématome sous dural chronique
- Il est une complication tardive, d'un traumatisme crânien le plus souvent peu important, chez un sujet âgé ou sous anticoagulants. Il est la conséquence d'une hémorragie veineuse peu abondante dans l'espace sous-dural qui va secondairement s'organiser et se collecter (entre 3 semaines et 3 mois) dans cet espace au sein d'une membrane expansive et être à l'origine d'une compression cérébrale progressive. La symptomatologie neurologique est le plus souvent atypique, le diagnostic devant être évoqué systématiquement devant l'apparition de signes neurologiques progressifs, dans les semaines qui suivent un traumatisme crânien même bénin, chez un patient susceptible de développer cette complication.
14.3.2.2 les lésions cérébrales.
- La commotion cérébrale
- Cliniquement elle se traduit par une perte de connaissance immédiate mais transitoire de durée variable, proportionnelle à l'importance de l'accélération subie, probablement par une sidération transitoire du système réticulé activateur du tronc cérébral. Les modifications macro et microscopiques cellulaires ou axonales sont classiquement absentes mais on peut observer des modifications biochimiques et ultrastructurales (ruptures localisées de la barrière hémato-encéphalique, déplétion de l'ATP mitochondrial).
- Les contusions et hémorragies cérébrales
- Il peut s'agir de micro-foyers
d'hémorragies intra-parenchymateuses, pétéchiales. Ces ruptures
vasculaires localisées sont responsables d'une altération de la barrière
hémato-encéphalique à l'origine d'un oedème focal favorisé
également par la perte de l'autorégulation des vaisseaux anatomiquement
sains.
A un degré de plus on observe des contusions cérébrales, le foyer de contusion cérébrale est plus étendu en superficie et en profondeur (contusions fronto-basales bilatérales, fronto-temporales ou bipolaires symétriques dans les lésions de coup contre-coup des pôles hémisphériques).
Cette contusion peut évoluer vers la dilacération du tissu nerveux associée à une suffusion hémorragique plus ou moins importante réalisant une attrition cérébrale. L'hématome intracérébral traumatique est rare et le plus souvent observé dans les plaies crânio-cérébrales ou par armes à feu. - Les lésions axonales diffuses de la substance blanche par cisaillement
- Elles ont trois localisations préférentielles : la substance blanche hémisphérique, le corps calleux et le tronc cérébral (région dorso-latérale de la protubérance).
Toutes ces lésions cérébrales provoquent des réactions gliales qui peuvent aboutir à la constitution de foyers épileptogènes à l'origine d'une épilepsie post-traumatique.
Les lésions primaires traumatiques et les lésions secondaires s'associent entre elles et conditionnent le pronostic final.
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