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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

 

13.4 - Les complications

 

13.4.1 Complications immédiates

Les complications précoces peuvent être en rapport soit avec une mauvaise évolution du problème traumatique ou orthopédique, soit en rapport avec l’immobilisation plâtrée elle-même.

Très souvent, ces complications sont en rapport avec une confection insuffisante de l’appareil plâtré.

13.4.1.1 Plâtres cassés ou insuffisants

En cas de plâtre inefficace ou insuffisant, il s’agit de recommencer l’immobilisation plâtrée ou de renforcer celle-ci. De la même manière, lorsque le plâtre est endommagé (malade négligeant) il faut le recommencer et contrôler l’efficacité du traitement (radiographie).

13.4.1.2 Les déplacements secondaires

Ils peuvent être contemporains de la réalisation de l’appareil plâtré et n’être révélé que lors de la réalisation des radiographies de contrôle ou secondaire à la diminution de l’œdème. En cas de déplacement important, une nouvelle réduction fracturaire est nécessaire.

Lorsque le déplacement fracturaire est modéré, une réduction secondaire par gibsotomie itérative peut être réalisée. Ce type de traitement est essentiellement effectué dans les fractures de l’enfant.

13.4.1.3 Œdème douloureux des extrémités

Après la pose d’un plâtre, le gonflement de l’extrémité distale du membre immobilisé est fréquent. Cet œdème reste tolérable si les extrémités demeurent colorées, s’il n’existe pas de trouble sensitif et que la mobilité des orteils ou des doigts est possible. Néanmoins, la prudence s’impose et en cas de doute (œdème important, douleur persistante des extrémités), il ne faut pas hésiter à fendre le plâtre en urgence et à le recommencer quelques heures ou quelques jours plus tard. Ce geste permet de décomprimer la région plâtrée mais peut entraîner un déplacement secondaire de la lésion (fracture).

Préventivement, il s’agit de surélever le membre lésé afin de lutter contre l’œdème.

13.4.1.4 Syndrome des loges et syndrome de Volkmann

Le syndrome des loges déjà décrit précédemment (voir section 8.5.4.1) est une complication classique des fractures des membres en raison de l’augmentation de volume du tissu musculaire dans des loges aponévrotiques. On surveille l’apparition de douleurs et de crampes importantes associées à une mobilisation douloureuse des extrémités, l’apparition de paresthésie et de troubles de la sensibilité.

Au stade d’état du syndrome de loge, il existe un déficit moteur, dans les stades extrêmes il peut y avoir une disparition du pouls.

(Pour plus de détails, se référer à la question « Fractures de la jambe » : mécanisme, diagnostic, traitement.)

Devant ce tableau il est nécessaire d’ôter le plâtre en urgence. En cas de non-récupération motrice et sensitive immédiate, des mesures de pression des loges doivent être réalisées. Si la clinique est franche et/ou que les pressions sont élevées, il s’agit d’effectuer en urgence des aponévrotomies de décharge.

Le syndrome de Volkmann a été décrit initialement au niveau du membre inférieur en tant que séquelle rétractile d’un syndrome des loges. Actuellement, ce terme est essentiellement utilisé pour décrire la rétraction ischémique des fléchisseurs de la loge antérieure de l’avant-bras. Il se rencontre dans les fractures de l’avant bras chez l’enfant après réduction sous anesthésie générale et pose d’un plâtre. Le poignet se fige en flexion, le pouce en flexion-adduction. Les doigts se déforment en griffe ; poignet étendu, le patient ne peut étendre les doigts.

(Pour plus de détails, voir « Fractures de la palette humérale chez l’enfant » : diagnostic, complications, traitement ; « Syndrome de Volkman ».)

13.4.1.5  Complications neurologiques immédiates

En dehors du syndrome des loges, certains nerfs très superficiels peuvent être l’objet d’une compression entre le plâtre et les reliefs osseux sous-jacents.

Il s’agit en particulier de la lésion du nerf péronier commun (nerf sciatique poplité externe) au niveau de son passage autour du col du péroné, du nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne. Ces lésions de compression nerveuse doivent être évitées lors de la confection du plâtre par un positionnement correct de celui-ci et une protection des structures nerveuses par une substance protectrice (bande ouatée).

13.4.1.6 Les compressions cutanées

Elles apparaissent en conséquence d’une ischémie cutanée relative due à une compression sous le plâtre. Ces lésions peuvent être à l’origine d’escarres en particulier chez les patients âgés où le flux vasculaire et veineux est extrêmement ralenti.

Ces lésions sont douloureuses dans un premier temps. Ensuite, lorsque l’escarre est à sa phase d’état, elle peut devenir indolore.

De même, après un geste chirurgical, la pose d’un plâtre peut entraîner des compressions cutanées, l’apparition de phlyctènes et parfois même de nécrose cutanée au niveau de la zone opératoire. Dans ce cas également, la douleur doit éveiller l’attention et il ne faut pas hésiter à fendre ou à retirer le plâtre en l’urgence.

L’apparition de ces compressions cutanées doit être particulièrement surveillée chez les patients incapables de communiquer leurs plaintes comme les polytraumatisés, comateux ou sédatés, les paraplégiques, certains patients atteints de pathologies cérébrales ou psychiatriques et les enfants en bas âge.

13.4.1.7 Complications veineuses et thromboemboliques

L’immobilisation plâtrée associée à la lésion sous-jacente constitue une cause de ralentissement du flux veineux entraînant une stase secondaire. Celle-ci peut-être à l’origine de l’apparition de thrombophlébite pouvant se compliquer d’accidents thromboemboliques aux conséquences parfois gravissimes (embolie pulmonaire).

Diagnostic
Différents éléments doivent faire penser à la possibilité d’une phlébite sous plâtre.
  • L’apparition d’une douleur en particulier au niveau du mollet. Celle-ci peut être exacerbée par la flexion dorsale du pied si le plâtre permet ce mouvement (ex. : plâtre cruro-malléolaire laissant la cheville et le pied libre).
  • La présence d’une fièvre d’origine indéterminée.
  • La présence d’adénopathies inguinales.
  • Une augmentation de la circulation collatérale superficielle.
  • Une augmentation discrète de la VS ou de la CRP.
  • Enfin, parfois les premiers signes peuvent être ceux de l’embolie pulmonaire (douleur thoracique, dyspnée, etc.)
Examens complémentaires et traitement
En cas de suspicion de phlébite du membre inférieur, il s’agit d’enlever le plâtre et de réaliser soit un écho-Döppler veineux du membre suspect soit une phlébographie. Si ces examens confirment le diagnostic, un traitement spécifique sera entrepris : héparine ou héparine de bas poids moléculaire à dose thérapeutique suivi d’un relais par un anticoagulant oral (Sintrom).
Si l’on suspecte une embolie pulmonaire, outre les habituels prélèvements sanguins (D-Dimères, produits de dégradation du fibrinogène [PDF], LDH), on réalise une scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation.
Prévention
Dès lors, en cas de pose d’un plâtre au niveau du membre inférieur, il s’agit de mettre en route un traitement anti-thrombotique prophylactique même si l’appui est autorisé. Le plus souvent ce traitement est réalisé à l’aide de l’injection sous cutanée d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM).
On vérifie également l’existence de facteurs de risque thromboembolique : antécédents personnels (ou familiaux) de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire, l’existence d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs, le tabagisme, la prise d’œstroprogestatifs, l’obésité, les troubles de la coagulation, certaines pathologies néoplasiques, etc. Les patients à risque thromboembolique élevé doivent être suivis attentivement et le traitement préventif doit parfois être adapté.
Le traitement antithrombotique est poursuivi jusqu’à l’ablation du plâtre et nécessite une surveillance biologique régulière (NFP 1 fois par semaine). Il faut éviter l’alitement prolongé et surélever le membre immobilisé au-delà de l’horizontal le plus souvent possible.
Au niveau du membre supérieur, la pose de plâtre ne nécessite pas l’injection d’antithrombotique systématique car les thrombophlébites et les accidents emboligènes sont exceptionnels à ce niveau.

13.4.2 Les complications tardives

13.4.2.1 La raideur articulaire

Toute immobilisation articulaire entraîne une raideur ultérieure. Dès lors, après ablation du plâtre, une rééducation fonctionnelle par un kinésithérapeute doit être prescrite.

Chez les enfants une auto-rééducation peut être suffisante (à l’exception des fractures du coude nécessitant toujours une rééducation par un kinésithérapeute).

Certaines articulations sont prédisposées à l’enraidissement comme les articulations des doigts et le coude.

Afin de prévenir cet enraidissement, les articulations sus- et sous-jacentes au plâtre doivent être mobilisées (ex. : mobilisation des doigts et du coude lors d’une immobilisation plâtrée de l’avant-bras et du poignet pour une fracture de Pouteau).

13.4.2.2 L’amyotrophie

L’immobilisation plâtrée entraîne une fonte musculaire importante qui peut être diminuée par une rééducation précoce. Les contractions isométriques peuvent être réalisées sous plâtre ce qui contribue à diminuer l’amyotrophie consécutive à l’immobilisation et au non usage.

13.4.2.3 Les cals vicieux

Les cals vicieux peuvent être tolérés chez l’enfant en cas de désaxation angulaire dans le plan frontal et sagittal. Les anomalies rotatoires sont par contre beaucoup moins bien tolérées.

En effet chez l’enfant la croissance, au départ des cartilages de croissance, des os longs va progressivement aplanir les déformations mais elle ne permet pas la correction des troubles rotatoires.

Le traitement de ces cals vicieux invalidants est la réalisation d’une ostéotomie secondaire de correction.

13.4.2.4 Les retards de consolidation et les pseudarthroses

On parlera d’un retard de consolidation s’il n’y a pas obtention de celle-ci avant 6 mois, après 6 mois on est autorisé à parler de pseudarthrose. Il s’agit plus d’une complication liée à la fracture qu’à l’immobilisation plâtrée.

13.4.2.5 Le syndrome post-phlébitique

Conséquence d’une thrombose veineuse du membre inférieur, il associe une augmentation de volume de la jambe lésée, une lourdeur de celle-ci et des douleurs lors de la station debout prolongée. Son traitement repose sur le port de bas de contention et sur le traitement précoce de la thrombophlébite.

13.4.2.6 L’algoneurodystrophie

Cette complication peut-être consécutive soit au traumatisme lui-même soit à une immobilisation plâtrée inadéquate (mauvais positionnement de l’articulation sous le plâtre). Elle peut parfois être précoce (après quelques jours) mais le plus souvent elle apparaît après quelques semaines.

Définition
L’algodystrophie est un syndrome douloureux régional caractérisé par des anomalies neurovasculaires le plus souvent limitée à membre ou à un segment membre. Son évolution spontanée est divisée en trois stades :
  • Stade aigu ou pseudoinflammatoire (2 à 3 mois) : douleur de la région traumatisée, signe autonomique par augmentation du flux sanguin (rougeur, hyperthermie locale, œdèmes), ostéoporose débutante.
  • Stade dysthrophique (3 à 9 mois) : la douleur s’aggrave en extension et en intensité il y a une hyperactivité sympathique apparente avec diminution du flux vasculaire et cyanose, peau froide, hypersudation. L’ostéoporose devient plus marquée à la radiographie.
  • Stade athrophique : ce stade peut durer deux ans ou plus, la douleur peut rester importante pour ensuite diminuer. Le tableau clinique est dominé par la raideur et la limitation des mouvements.
Examens complémentaires
  • Le diagnostic est réalisé par l’aspect clinique du membre mais aussi par la scintigraphie au Technetium 99 avec une phase de fixation accrue au temps précoce lors de la première phase pseudoinflammatoire.
  • Les radiographies peuvent montrer une hypertransparence osseuse locale puis régionale après un délai d’au moins trois à quatre semaines (atrophie osseuse de Sudeck).
Traitement
Il faut rassurer le patient et lui expliquer que l’évolution de cette pathologie est en général spontanément favorable au bout d’un an.
Lors de la phase précoce (phase chaude), le traitement repose sur l’injection sous-cutanée de calcitonine (100 UI/jour) qui permet de diminuer les douleurs et de raccourcir la durée de l’affection.Une corticothérapie orale (20 à 30 mg par jour en équivalent prednisone) a également été proposée pendant un mois avec une diminution progressive des doses par la suite.

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13.1 - Définition
13.2 - Ce qu’il faut comprendre
13.3 - Surveillance
13.4 - Les complications
13.5 - Formes cliniques particulières
13.6 - Conclusion
13.4.1 - Complications immédiates
13.4.2 - Les complications tardives
13.4.1.1 - Plâtres cassés ou insuffisants
13.4.1.2 - Les déplacements secondaires
13.4.1.3 - Œdème douloureux des extrémités
13.4.1.4 - Syndrome des loges et syndrome de Volkmann
13.4.1.5 - Complications neurologiques immédiates
13.4.1.6 - Les compressions cutanées
13.4.1.7 - Complications veineuses et thromboemboliques
13.4.2.1 - La raideur articulaire
13.4.2.2 - L’amyotrophie
13.4.2.3 - Les cals vicieux
13.4.2.4 - Les retards de consolidation et les pseudarthroses
13.4.2.5 - Le syndrome post-phlébitique
13.4.2.6 - L’algoneurodystrophie