Chapitre 12 - Traumatismes du rachis

12.5 - Particularités anatomocliniques et indications thérapeutiques en fonction de la lésion rachidienne rencontrée

12.5.1 - Les lésions du rachis cervical supérieur

Cette région anatomique comprend l’articulation occipito-cervicale et les 2 premières vertèbres cervicales C1 et C2. La complexité du mécanisme fonctionnel à ce niveau est superposable à la complexité et à la diversité des lésions qui y sont observées. Deux grandes lésions dominent ce chapitre : ce sont les fractures de l’odontoïde (section 12.5.1.1) et les fractures des pédicules de C2 (section 12.5.1.2).

12.5.1.1 Les fractures de l’odontoïde

Elles sont observées chez 2 groupes de patients tout à fait stéréotypés. Le premier est constitué de sujets jeunes dans le cadre d’un polytraumatisme et bien souvent seul l’examen systématique des clichés du rachis cervical permet d’objectiver la lésion. Le 2^ème groupe est tout aussi particulier mais cette fois-ci il s’agit de sujets âgés qui, à la suite d’une chute de leur hauteur, présentent des cervicalgies plus ou moins importantes. Une telle lésion peut être négligée et la fracture n’être découverte qu’au stade de pseudarthrose. Là encore, c’est la recherche systématique de la lésion qui l’objectivera.

Les tableaux neurologiques sont variables, environ 2/3 des patients ne souffrent d’aucune atteinte. Le tiers restant va présenter par contre des anomalies allant de la simple irritation pyramidale à la tétraplégie haute complète de pronostic évolutif effroyable.

Sur le plan radiologique, les clichés standards permettent le plus souvent le diagnostic positif. Sur le profil, centré sur C1-C2, le siège du trait et son orientation sont bien visibles. L’incidence de face, bouche ouverte, dégage l’odontoïde des superpositions du maxillaire. Elle permet ainsi de fixer le niveau en hauteur du trait qui peut siéger au niveau de la pointe, du col ou du corps de l’odontoïde. Il faut apprécier l’importance de l’écart interfragmentaire et le sens du déplacement lorsqu’il existe. Des tomographies permettront de compléter le bilan.

L’étape ultérieure avant de poser l’indication thérapeutique est de définir la stabilité de la lésion. Si elle est d’emblée déplacée, l’instabilité ne fait pas de doute, inversement sur une fracture non déplacée initialement, seuls des clichés dynamiques faits au 10^ème jour permettront d’affirmer ou non la stabilité de la lésion. Toutes les lésions stables seront traitées orthopédiquement par un corselet minerve. Les lésions instables justifient pour la plupart des cas, quelle que soit la hauteur du trait, une stabilisation chirurgicale qui est fonction d’école (laçages, arthrodèses postérieures, vissage antérieur).

Les laçages

Ils sont faits par une voie postérieure et solidarisent les arcs postérieurs de C1 et C2 sans rechercher une véritable fusion entre eux. L’immobilisation C1-C2 permet d’attendre la consolidation de l’odontoïde. Il en existe deux types, en fonction des déplacements à réduire vers l’avant ou l’arrière. Les laçages sont faits au fil de nylon ou au fil métallique.

Les arthrodèses postérieures

Elles visent à donner une fusion définitive entre les arcs postérieurs de C1 et de C2. Elle sont faites par un cerclage métallique ou en nylon sur un greffon qui s’intercale entre les arcs postérieurs de C1 et C2 où la fusion osseuse est recherchée. Elles bloquent la rotation du rachis cervical supérieur de façon définitive.

Les laçages sur prothèse en polyéthylène (ROY-CAMILLE)

Ils constituent un intermédiaire entre les deux méthodes précédentes, puisqu’un greffon en polyéthylène et non pas un greffon osseux va venir s’interposer entre les arcs postérieurs de C1 et C2. Celui-ci peut donc être retiré après consolidation de l’odontoïde avec récupération de la mobilité de C1 sur C2.

Le vissage antérieur

Il est effectué par une voie antérieure, une vis pénétrant dans la partie antéro-inférieure de C2 pour venir fixer directement le foyer de fracture. Cette méthode délicate a l’avantage de ne pas modifier la complexité mécanique du rachis cervical supérieur.
Dans tous les cas, quelle que soit la méthode choisie, une immobilisation par corselet minerve permet d’attendre la consolidation de l’odontoïde ou de la greffe qui se fait en 3 à 4 mois. Malgré le traitement chirurgical, le risque de pseudarthrose à distance reste présent, ce qui fait la difficulté du traitement de ces lésions.