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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 12 - Traumatismes du rachis

 

12.5 - Particularités anatomocliniques et indications thérapeutiques en fonction de la lésion rachidienne rencontrée

12.5.1 - Les lésions du rachis cervical supérieur

 

12.5.1.2 La fracture des pédicules de C2 ou la fracture du pendu

Le tableau clinique n’a pas de particularité spécifique. Elle est provoquée par un traumatisme en hyper-extension. La cervicalgie est le principal signe d’appel. Les signes neurologiques sont habituellement peu importants car la fracture a tendance à ouvrir l’anneau cervical déjà naturellement large à ce niveau.

Les clichés standards de profil centrés sur C1 et C2 permettent le diagnostic. Il faut apprécier l’importance du déplacement, en sachant que c’est le corps de C2 qui part en avant du reste du rachis. L’arc postérieur au contraire reste en arrière, retenu par les articulaires C2-C3. Au maximum l’arc postérieur de C2 pourra suivre le corps en avant, la fracture est alors associée à une luxation des articulaires C2-C3. De telles lésions avec un très grand déplacement vont s’accompagner de signes neurologiques importants.

Le scanner permet de mieux visualiser le siège de la fracture sur les 2 pédicules.

Le traitement dépend du déplacement et de la stabilité de la fracture. Une fracture peu déplacée et stable relève d’un traitement orthopédique par corselet minerve. Au contraire, toute fracture instable sur les clichés dynamiques en flexion extension ou très déplacée d’emblée, notamment en cas de luxation C2-C3 relève d’un traitement chirurgical. Deux grandes méthodes sont proposées :

  • le vissage des pédicules : un abord postérieur permet de visser directement le pédicule de C2. la réduction ainsi obtenue est anatomique et solide. Le risque opératoire de lésion de l’artère vertébrale existe et demande une parfaite connaissance de cette technique de loin la plus satisfaisante ;
  • les arthrodèses antérieures entre le corps de C2 et de C3 immobilisent C2 sur C3 et donc évitent toute accentuation du déplacement. Les pédicules du fait de l’immobilisation ainsi obtenue, consolident. Mais, l’abord cervical haut est difficile et la réduction est rarement anatomique. Une immobilisation par corselet minerve jusqu’à consolidation pendant 3 à 4 mois est justifiée dans les 2 cas.

12.5.1.3 Les entorses C1 C2

Ce sont des lésions rares. Le diagnostic en est volontiers différé par rapport au traumatisme. Les signes neurologiques sont peu fréquents. Le diagnostic est radiologique avec mise en évidence sur le cliché de profil centré sur C1-C2 d’un décalage entre l’arc antérieur de C1 et l’odontoïde. L’instabilité est affirmée par des clichés dynamiques qui en flexion accentuent le déplacement. Une distance supérieure à 4 mm entre la face postérieure de l’arc antérieur de C1 et la face antérieure de l’odontoïde est un signe pathologique qui affirme l’entorse grave C1-C2.

Le traitement de cette lésion est chirurgical, la consolidation des lésions ligamentaires à ce stade est toujours de mauvaise qualité. Seule l’arthrodèse C1-C2 effectuée par une voie postérieure avec un greffon encastré permet la guérison. Les laçages sont insuffisants, car la cicatrisation ligamentaire, même dans ce cas, est souvent incomplète, à l’origine d’une récidive du déplacement.

12.5.1.4 La fracture de Jefferson

C’est de loin la plus classique des fractures de C1. Cette fracture est rarement associée à des signes neurologiques. Les traits ouvrent l’anneau de C1. Il siège sur l’arc antérieur en avant et se continue en arrière sur l’arc postérieur, habituellement dans un plan sagittal plus ou moins médian. La divergence bilatérale des masses latérales de C1 par rapport à C2, sur le cliché de face bouche ouverte est le signe pathognomonique de la lésion.

En fait, c’est le scanner qui visualise au mieux les traits de fracture et l’arrachement du ligament alaire. La consolidation de ces lésions est longue et difficile ; habituellement traitées orthopédiquement, elles peuvent relever d’un traitement chirurgical.

12.5.1.5 Les dislocations occipito-cervicales

C’est une lésion rare mais extrêmement grave sur le plan neurologique. Quelques cas seulement sont décrits dans la littérature. La rapidité d’intervention des équipes d’urgence permet depuis peu d’observer ces cas de tétraplégie haute post-traumatique immédiate. Elles sont l’apanage de ces lésions et de quelques fractures de l’odontoïde à grand déplacement. La dislocation occipito-cervicale correspond à une rupture des structures ligamentaires entre l’occiput et le rachis cervical supérieur. La déformation clinique n’est absolument pas évidente. Seul le cliché de profil permet de retrouver deux signes évocateurs qui sont :

  • la projection du condyle des mastoïdes en avant ou en arrière de l’image de l’odontoïde en regard de laquelle normalement elle se projette ;
  • une modification de la distance entre le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur et le bord antérieur du rachis cervical supérieur. Ce signe est moins spécifique.

Le scanner en urgence confirme et visualise la perte des rapports habituels entre le trou occipital, l’odontoïde et C2. Le traitement est chirurgical et justifie l’arthrodèse occipito-cervicale en urgence.

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12.1 - Ce qu’il faut comprendre
12.2 - Tableaux cliniques
12.3 - Les différents syndromes neurologiques observés
12.4 - Traitement
12.5 - Particularités anatomocliniques et indications thérapeutiques
12.5.1 - Les lésions du rachis cervical supérieur
12.5.2 - Les lésions du rachis cervical inférieur
12.5.3 - Les lésions du rachis dorsal et lombaire
12.5.1.1 - Les fractures de l’odontoïde
12.5.1.2 - La fracture des pédicules de C2 ou la fracture du pendu
12.5.1.3 - Les entorses C1 C2
12.5.1.4 - La fracture de Jefferson
12.5.1.5 - Les dislocations occipito-cervicales