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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 12 - Traumatismes du rachis

 

12.4 - Traitement

12.4.1 - Méthodes

12.4.1.2 - Traitement chirurgical

 

Trois grands principes doivent êtres respectés dans le traitement chirurgical des lésions du rachis, qu’il y ait ou non des troubles neurologiques. Il faut :

  • réduire la déformation
  • lever une compression directe, radiculaire ou médullaire
  • stabiliser le rachis.
Réduire la déformation
Une telle réduction est possible à deux moments : en pré-opératoire, elle est parfois effectuée par manipulations directes ou mise en traction. Le plus souvent, elle se fait lors de la mise en place du blessé en décubitus ventral sur la table d’opération. En l’absence de réduction, elle est faite en peropératoire par manipulation directe.
Lever une compression directe radiculaire ou médullaire éventuelle
Le premier stade de cette décompression est la réduction de la déformation rachidienne qui rend au canal rachidien sa forme normale et libère ainsi la moelle. Lorsqu’il existe un élément compressif intracanalaire, il nous paraît essentiel de l’aborder directement pour le supprimer.
Stabiliser le rachis
Méthodes d’ostéosynthèse du rachis cervical
Les ostéosynthèses postérieures
Les plaques vissées dans les massifs articulaires (ROY-CAMILLE) : la fixation est aisément obtenue en implantant des vis dans les massifs articulaires. La solidarisation entre les vertèbres se fait par l’intermédiaire de deux plaques. Un tel montage a de nombreux avantages. Sa réalisation est simple, les risques de lésion d’un élément noble, (racine, moelle, artère vertébrale), sont pratiquement nuls pour celui qui maîtrise cette technique. la solidité du montage est excellente, surtout chez les sujets jeunes. Une laminectomie est aisée à réaliser, les plaques étant posées de part et d’autre de celle-ci. Cette méthode fiable, developpée depuis près de vingt ans, est aujourd’hui largement répandue.
Les ostéosynthèses antérieures
Nous avons vu que l’abord antérieur du rachis cervical était fréquemment réalisé, notamment pour des lésions corporéales. Il est simple et la corporectomie donne habituellement la décompression de l’axe neural. la reconstruction est alors obligatoire. Elle se fait par une greffe de crête iliaque, tricorticale. Les procédés de synthèse sont nombreux.
Méthodes d’ostéosynthèses du rachis dorsal, dorsolombaire et lombaire
Les méthodes sont encore loin de faire l’unanimité aujourd’hui. Cependant, l’ensemble des auteurs tend à privilégier, en urgence, l’abord postérieur par rapport à l’abord antérieur et l’utilisation de montage avec implantation de vis pédiculaires, méthode de loin la plus fiable.
La greffe osseuse
Les méthodes de synthèse effectuées par voie postérieure donnent une stabilité immédiate. Celle-ci est reprise à long terme soit par la consolidation de la fracture, soit par la fusion d’une greffe osseuse ajoutée au moment de l’acte opératoire. Cette greffe n’est pas obligatoire, elle est indiquée en cas de lésion disco-ligamentaire prédominante dont la cicatrisation est rarement de bonne qualité. L’indication d’une greffe complémentaire est donc directement dépendante du type de lésion rencontrée, osseuse ou disco-ligamentaire. Par voie antérieure, la corporectomie est systématiquement suivie d’une reconstruction par greffe.
L’immobilisation post-opératoire
Le problème est différent selon l’existence ou non de troubles neurologiques. En l’absence de signes neurologiques, le but poursuivi est la déambulation la plus rapide possible des blessés. Le lever est donc autorisé dans les jours qui suivent la fixation chirurgicale. Il s’agit selon les cas d’un corselet minerve avec appui occipito-mentonnier qui bloque les rotations du rachis cervical supérieur, d’une minerve simple ou d’un collier pour des lésions du rachis cervical inférieur, d’un corset avec appui occipito-mentonnier dans les lésions dorsales hautes, d’un corset 3 points dans les lésions dorsolombaires et lombaires. Cette immobilisation est maintenue pendant les 3 et 4 mois nécessaires à la consolidation de la lésion osseuse ou de la greffe.
En présence de signes neurologiques et notamment sensitifs, le port d’un corset pose le problème du risque d’escarres. Néanmoins, l’immobilisation post-opératoire associée à l’ostéosynthèse par plaque permet de débuter rapidement le programme de réhabilitation et éventuellement de verticalisation en plan incliné du blessé neurologique.

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12.1 - Ce qu’il faut comprendre
12.2 - Tableaux cliniques
12.3 - Les différents syndromes neurologiques observés
12.4 - Traitement
12.5 - Particularités anatomocliniques et indications thérapeutiques
12.4.1 - Méthodes
12.4.1.1 - Traitement orthopédique
12.4.1.2 - Traitement chirurgical
12.4.1.3 - Indications et heure de la chirurgie