Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 12 - Traumatismes du rachis

 

12.3 - Les différents syndromes neurologiques observés

12.3.1 - Les lésions médullaires complètes

 

Dans certains cas, en urgence, il est difficile de dissocier de façon formelle une atteinte médullaire complète d’une lésion incomplète. Une atteinte neurologique complète est toujours associée à une phase initiale de choc spinal (spinal Shock) . Ce dernier apparaît au décours immédiat du traumatisme et se caractérise par une abolition de tous les réflexes au-dessous de la lésion médullaire. Il y a une véritable dépression des réflexes. Celle-ci est transitoire jusqu’à l’installation de la phase d’automatisme médullaire avec récupération d’arcs réflexes autonomes. Une telle phase devra être distinguée d’une sidération médullaire où la rapidité de récupération neurologique en quelques minutes ou quelques heures permet de faire le diagnostic. Il n’y a pas de lésion anatomique de la moelle ni apparition secondaire d’un automatisme dans ce dernier cas.

Sur le plan cardio-vasculaire, l’atteinte médullaire entraîne la disparition de l’activité sympathique et la perte des réflexes d’adaptation dans le territoire sous-lésionnel. Les conséquences cardiovasculaires sont d’autant plus importantes que la lésion médullaire est haut située, en pratique au-dessus de D6. La disparition du tonus sympathique est responsable d’une vasoplégie sous-lésionnelle et donc d’une hypovolémie relative avec baisse des résistances systématiques, du retour veineux et du débit cardiaque. De plus, il existe une diminution des possibilités d’adaptation aux variations volémiques. La persistance d’un système parasympathique efficient, notamment cardiaque, explique la bradycardie habituelle de ces patients. Cette bradycardie existe surtout chez les traumatisés cervicaux et est maximale au 4ème jour. Cette hypertonie parasympathique peut être responsable de bradycardies extrêmes voire d’arrêts cardiocirculatoires au cours de stimulations telles qu’une aspiration bronchique. La probabilité d’un arrêt cardiocirculatoire brutal est d’autant plus grande que le patient est hypoxique et hypothermique. L’atteinte cervicale haute (C1-C2) est fréquemment responsable d’un arrêt cardiaque au moment du traumatisme.

L’atteinte médullaire haute s’accompagne d’une moindre tolérance aux surcharges volémiques. Le risque d’œdème pulmonaire devient majeur en cas d’association à une contusion pulmonaire ou myocardique.

Sur le plan ventilatoire, l’atteinte est étroitement dépendante du niveau lésionnel. Au-dessus de C4, émergence des nerfs phréniques, il existe une paralysie diaphragmatique et la dépendance ventilatoire est complète, nécessitant une ventilation contrôlée. Dans les atteintes cervicales basses (C4 à C7) et dorsales hautes, la conservation de l’activité diaphragmatique permet une autonomie ventilatoire. En raison de la disparition de tout ou partie des muscles intercostaux, et de l’absence d’abdominaux, cette autonomie est relative et précaire. Après une lésion médullaire C4-C7, la capacité vitale est réduite (50 % de la normale) par diminution du volume de réserve expiratoire plus que du volume de réserve inspiratoire, tandis que le volume résiduel est augmenté (+50 %) et la capacité résiduelle fonctionnelle diminuée. Surtout, il y a une amputation majeure des principaux muscles expiratoires qui permettent une toux efficace (abdominaux, intercostaux). L’encombrement bronchique et les atélectasies guettent ces patients. Dans les atteintes dorsales basses et lombaires, les problèmes ventilatoires sont mineurs. Les muscles abdominaux sont intacts pour des atteintes en dessous de D12. L’intubation des patients est rarement nécessaire lorsqu’il existe un traumatisme rachidien isolé. Si elle est justifiée, notamment en pré-opératoire immédiat, elle est faite, en cas de lésion cervicale, avec une grande prudence pour éviter toute mobilisation intempestive du rachis cervical ou dorsal haut, risquant de provoquer l’aggravation des signes neurologiques existants, voire entraîner leur apparition chez un patient indemne de toute lésion médullaire. L’intubation est volontiers faite par le nez avec un contrôle endo-buccal. Si elle n’est pas possible, une intubation par la bouche est réalisable en ayant soin de ne pas mobiliser l’ensemble tête et rachis cervical.

12.3.1.1 Les tétraplégies complètes

Le tableau est stéréotypé avec disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculaire. Les troubles sensitifs sont complets avec une atteinte de tous les modes. Il y a une abolition de tous les réflexes, aussi bien ostéo-tendineux que bulbo-caverneux. Il n’y a pas de signe d’irritation pyramidale. Il s’agit bien là d’une atteinte flasque. A ce stade, un priapisme est un élément de mauvais pronostic. L’existence d’un réflexe bulbo-caverneux dans un tel tableau est probablement plus significative d’un automatisme précoce que d’une lésion incomplète.

Il faut dissocier les lésions du rachis cervical supérieur de celles du rachis cervical inférieur. L’élément majeur de l’atteinte neurologique au-dessus de C4 est la perte de l’autonomie respiratoire par paralysie diaphragmatique. Les troubles neurovégétatifs y sont extrêmement fréquents, notamment par dysrégulation avec hypo ou hypertension, hypo ou hyperthermie. En cas de lésion haute, au-dessus de C2, l’atteinte des paires crâniennes IX, X, XI est possible liée à une atteinte osseuse par compression au niveau de l’émergence des nerfs de la base du crâne dans le trou déchiré postérieur. La lésion est ici radiculaire et non pas directement secondaire à l’atteinte médullaire.

12.3.1.2 Les paraplégies complètes

La lésion anatomique siège au-dessous de C7. Quelques points méritent d’être individualisés :

  • l’atteinte respiratoire chez ces patients n’est pas négligeable, si la lésion est haut située. Ainsi pour une lésion de D1, seuls le diaphragme et les scalènes sont présents comme muscles respiratoires. Pour des lésions plus basses, les intercostaux sont recrutés au fur et à mesure, les muscles abdominaux n’étant que partiellement conservés pour des lésions et des atteintes inférieures à D7. Ils sont intacts pour des lésions au-dessous de D12.
  • La zone de sensibilité entre C7 et D5 est mal systématisée. Elle constitue une capeline intéressant la base du cou et les faces supérieures des 2 épaules. Elle peut donc induire des erreurs de niveau et égarer un diagnostic topographique déjà difficile dans le cadre des lésions de la charnière cervico-dorsale.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
12.1 - Ce qu’il faut comprendre
12.2 - Tableaux cliniques
12.3 - Les différents syndromes neurologiques observés
12.4 - Traitement
12.5 - Particularités anatomocliniques et indications thérapeutiques
12.3.1 - Les lésions médullaires complètes
12.3.2 - Les lésions neurologiques incomplètes
12.3.3 - Le pronostic neurologique
12.3.1.1 - Les tétraplégies complètes
12.3.1.2 - Les paraplégies complètes