Chapitre 12 - Traumatismes du rachis

12.2 - Tableaux cliniques

12.2.1 Sur le lieu de l’accident

L’atteinte du rachis peut être soit isolée et au premier plan (coup du lapin, chute sur la tête, ...) ou s’intégrer dans le cadre de lésions multiples voire d’un polytraumatisme.

12.2.2 L’interrogatoire

Chez un patient conscient, l’interrogatoire précise le mécanisme lésionnel, l’existence de douleurs rachidiennes spontanées et la notion de paresthésies des membres supérieurs et/ou inférieurs au décours immédiat du traumatisme.

La situation la plus fréquente est représentée par les accidents de la route mais ceci peut aussi rentrer dans les chutes d’une hauteur élevée ou dans des circonstances plus banales (chute simple ou plongeon dans des eaux peu profondes).

Le patient peut alors se présenter avec :

• des douleurs : il faut alors en localiser le niveau par une palpation douce, épineuse par épineuse pouvant déclencher une douleur élective de fracture. La douleur peut aussi être musculaire.
• un torticolis avec perte des mouvements et contractures musculaires ou déviation de la tête.
• parfois, le patient n’est pas examinable : patient polytraumatisé (voir section 12.2.5.1), patient dans le coma (voir section 12.2.5.2), lésions importantes de la face. L’existence de ces lésions suppose un choc important sur la tête avec des lésions potentielles du rachis cervical qui doivent faire immobiliser de façon systématique par un collier cervical le rachis du patient.

12.2.3 L’examen clinique

12.2.3.1 L’examen rachidien

L’examen est conduit sur un patient déshabillé. Il précise les mécanismes du traumatisme, la notion de douleurs rachidiennes, de signes neurologiques subjectifs.

La palpation permet l’examen complet du rachis. Elle se fait à l’étage cervical dans les gouttières carotidiennes.

A l’étage thoracique, elle recherche une lésion du gril costal ou du sternum.

A l’étage lombaire, elle recherche un météorisme ou tout autre signe évoquant un hématome rétro péritonéal. Il faut dépister les signes abdominaux (défense, contracture) d’une lésion viscérale due au traumatisme (lésions de décélération, contusions hépatiques, spléniques.

La palpation des épineuses s’associe à la recherche d’une ecchymose, d’une déformation localisée, d’une contracture des muscles para-vertébraux.

L’examen clinique est complété par un bilan neurologique complet.

12.2.3.2 L’examen neurologique

Il est conduit de façon systématique, consigné par écrit pour servir de base de référence évolutive. Il a pour objectif de rechercher une atteinte neurologique et de préciser le niveau moteur et sensitif de la lésion et son caractère complet ou incomplet. Il quantifie successivement l’examen de la motricité, de la sensibilité et du périnée. Il va être soit normal soit anormal et correspondre à des syndromes neurologiques (voir section 12.3) en fonction du siège et de l’importance de l’atteinte. Cet examen neurologique a été codifié par l’American Spinal Injury Association (score ASIA) qui permet d’établir un score moteur et un score sensitif ASIA.

On peut aussi effectuer une classification de l’atteinte neurologique en fonction du score établi par Frankel.

• La recherche des réflexes ostéotendineux et des signes pyramidaux contribue à établir un niveau lésionnel. L’existence de signes pyramidaux signe un compression médullaire qui associe réflexes vifs, diffusés, polycinétiques, trépidation épileptoïde du pied, clonus de la rotule, signe de Hoffmann aux membres supérieurs et de Babinski aux membres inférieurs. En cas de lésion médullaire aiguë, on peut avoir une étape flasque initiale et les réflexes sont abolis.
• L’examen du périnée est une étape obligatoire de cet examen neurologique avec étude de la sensibilité et de la motricité des sphincters anal et vésical.

Une paraplégie est dite complète lorsque tous les modes sont complètement déficitaires.

A l’issue de cet examen, on peut alors établir un diagnostic précis.