Chapitre 12 - Traumatismes du rachis

12.2 - Tableaux cliniques

12.2.5 - Cas particuliers

12.2.5.1 Le patient polytraumatisé

L’atteinte du rachis est très fréquente quelle que soit l’étiologie du polytraumatisme.

En pratique, le bilan des lésions rachidiennes chez le polytraumatisé consiste en :

1. une étape clinique exhaustive de la colonne vertébrale et une quantification neurologique standardisée (score ASIA) consignée par écrit.
2. une étape radiologique exhaustive dont le but est d’analyser la totalité du rachis :
   • par un bilan radiographique occipito-sacré de face et de profil ;
   • complété éventuellement par des incidences de scanner notamment sur les charnières cervicales (C2 et C7 D1).

12.2.5.2 Le patient dans le coma

L’examen neurologique est plus difficile. Il faut savoir apprécier une motricité volontaire présente lors d’un coma vigil, étudier les réactions au stimuli douloureux, le tonus musculaire, rechercher les réflexes ostéo-tendineux, des signes pyramidaux. L’appréciation du tonus anal est un des meilleurs signes lors de cet examen. L’abolition de la tonicité avec un sphincter béant chez un patient qui n’est pas endormi par des barbituriques est le meilleur signe d’une atteinte médullaire. Les réflexes bulbo-caverneux sont d’appréciation plus litigieuses. En cas de coma profond, l’examen est difficile et l’atteinte médullaire peut parfaitement être méconnue d’où l’importance chez ces patients de dépister et de rechercher une atteinte rachidienne par l’examen clinique soigneux mais surtout par des clichés radiologiques de l’ensemble de la colonne rachidienne.

1. A l’étage thoracique, une fracture du rachis peut s’accompagner d’un hémothorax mais aussi d’un élargissement du médiastin qui fait suspecter une lésion vasculaire. L’appréciation d’un élargissement du médiastin est délicate chez un patient en décubitus dorsal ayant fréquemment présenté un traumatisme en décélération. L’échographie trans-œsophagienne et l’angiographie permettent de faire le diagnostic d’une lésion de l’aorte dont le diagnostic est une urgence.. En cas d’hémothorax, le drainage est le geste urgent qui doit précéder toute chirurgie rachidienne. Il est peut être secondaire à une fracture du rachis ou à une lésion pleuro-parenchymateuse nécessitant une hémostase chirurgicale passant alors avant le traitement de la lésion rachidienne.
2. Sur le plan abdominal, l’hématome rétro-péritonéal toujours présent lors d’une fracture du rachis lombaire ou de la charnière dorsolombaire peut provoquer une défense et une réaction séreuse intra-péritonéale suspecte à l’échographie ou lors d’une dialyse péritonéale qui est alors rosée. Seule une surveillance régulière répétée clinique et paraclinique (hématocrite, numération, échographie voire scanner) permet d’arriver au diagnostic positif de lésion intra-péritonéale. Par ailleurs, un problème essentiel réside dans la perforation d’un organe creux ou une ischémie digestive par désinsertion mésentérique, notamment chez les patients ayant subi une décélération brutale (accident à haute vitesse, chute de grande hauteur).