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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 12 - Traumatismes du rachis

 

12.2 - Tableaux cliniques

12.2.4 - Les examens complémentaires

 

Il existe une hiérarchie à respecter dans la prescription des différentes investigations qui ne doivent en aucun cas être demandées dans un but purement iconographique et retarder un geste thérapeutique urgent.

La radiographie standard respectant certains critères de qualité est alors suffisante dans la grande majorité des cas. Elle est et reste la pierre angulaire de la démarche lésion diagnostique.

12.2.4.1 Les radios standard

Le centrage des clichés est fait en fonction des éléments cliniques (douleurs) et surtout d’un éventuel niveau neurologique. Dans d’autres cas, les clichés de débrouillage initiaux permettent de localiser la lésion. Ils seront complétés par des clichés centrés. Il est impératif d’obtenir :

  • rachis cervical : une incidence de face et de profil, une face bouche ouverte et de toujours dégager la charnière cervico-dorsale (siège fréquent des lésions). Une radiographie du rachis cervical est dite normale lorsque le cliché de bonne qualité visualise la totalité des vertèbres, de l’occiput à la partie supérieure de D1 et permet l’analyse de l’ensemble des lignes osseuses et des parties molles. Si C7 n’est pas visible, il faut pratiquer une traction sur les deux membres supérieurs afin d’abaisser les deux épaules le plus possible. Il est parfois nécessaire de recourir à des clichés dits en position du nageur, les deux bras étant relevés de chaque côté de la tête.
  • rachis dorsal : une incidence de face et de profil.
    Il faut rappeler ici qu’un cliché pulmonaire ne permet pas l’analyse des structures osseuses rachidiennes et que la visualisation de profil des premières vertèbres dorsales est parfois difficile.
  • rachis lombaire : une incidence de face et de profil.
  • sacrum : une incidence de profil est indispensable. La fréquence de la méconnaissance de cette lésion, notamment chez les défenestrés, l’importance des signes neurologiques associés, justifient la pratique systématique de ce cliché chez tout blessé grave.

Anatomopathologie des lésions du rachis
L’analyse radiologique de la lésion rachidienne permet de préciser et de décrire 3 éléments :
La solution de continuité
  • Elle prédomine sur l’os.
    Dans le corps vertébral
    Plusieurs types sont possibles suivant l’orientation du trait au niveau du corps vertébral :
    - trait horizontal, trait sagittal, trait frontal - le trait en croix associe plusieurs des traits précédents et au maximum il existe une véritable comminution fracturaire.
    Dans le segment vertébral moyen
    Il comprend la partie de la vertèbre correspondant au mur vertébral postérieur avec le disque et ses attaches ligamentaires postérieures, les pédicules, les isthmes et les facettes articulaires. On analyse alors élément par élément le site d’une éventuelle fracture.
    Dans la partie postérieure de la vertèbre
    on recherche une fracture des lames ou de l’épineuse.
  • Elle prédomine dans les parties molles disco-ligamentaires intervertébrales.
    Elle lèse le segment mobile rachidien dont l’expression maximale est la luxation pure. le segment mobile rachidien correspond à tous les éléments unissant deux vertèbres entre elles : D’avant en arrière : le ligament vertébral antérieur, le disque, le ligament vertébral postérieur, les capsules articulaires, le ligament jaune et le ligament inter épineux.
    La radiographie les diagnostique soit par déduction sur des radiographies standard : un espace inter épineux très augmenté suggère ainsi une lésion du ligament inter épineux. Un déplacement entre deux vertèbres sans lésion osseuse suppose une lésion du disque intervertébral, soit surtout sur des radiographies dynamiques où ces déplacements vont être majorés et permettre d’affirmer ces lésions ligamentaires.
Le déplacement
Le déplacement régional
D’importance variable, il peut se faire dans les 3 plans de l’espace. Il correspond au déplacement des segments sus et sous-jacents à la lésion l’un par rapport à l’autre. La cyphose est probablement le déplacement le plus fréquent. Deux paramètres sont à prendre en compte.
  • le tassement horizontal du corps vertébral, témoin de la lésion osseuse
  • le tassement des disques sus et/ou sous jacents, témoins de la lésion discale associée.

Le déplacement peut se faire aussi en inclinaison latérale, en baïonnette ou en rotation.
Il est double, régional et local.
Le déplacement local
  • déplacement du coin postéro-supérieur du corps vertébral que vient faire saillie dans le canal médullaire,
  • lésion retentissant sur le diamètre d’un trou de conjugaison (luxation unilalérale, fracture d’une articulaire),
  • tassement du corps vertébral qui peut être déformé avec une perte de hauteur mesurable ou avec une cyphose.
Le pronostic de stabilité
On distingue :
  • les lésions stables où le risque de déplacement est nul,
  • les lésions instables où le risque de déplacement peut être progressif ou brutal.

C’est l’existence de lésions disco-ligamentaires qui est la source des déplacements secondaires et l’élément déterminant de l’instabilité. Leur importance et celle des lésions osseuses associées induiront le caractère évolutif de cette instabilité : on distingue alors
Les lésions stables qui ne se déplaceront plus
Les lésions instables qui risquent de se déplacer de façon brutale ou progressive (déplacement en cyphose, en inclinaison latérale ou en rotation) il s’agit de lésions à trait simple mais intéressant à la fois l’os et les éléments ligamentaires ainsi que les lésions globales du segment mobile rachidien, (disque et des ligaments) qui peuvent exister sans déplacement initial.

Au terme de cet examen radiographique, le diagnostic topographique et lésionnel exact est fait et l’indication thérapeutique peut être posée à bon escient, mais parfois il est nécessaire de recourir à d’autres investigations.

La déformation peut être minime, voire absente, mais accompagnée d’un syndrome douloureux et/ou neurologique majeur.

Au contraire, la déformation majeure peut ne s’accompagner que de signes déficitaires minimes voire même absents.

Il faut savoir recourir à un scanner ou à une I.R.M. Ces deux examens ne peuvent être faits en urgence que dans certains centres spécialisés et il est important de savoir qu’ils ne doivent en aucun cas retarder un acte chirurgical urgent ou la réduction orthopédique d’un grand déplacement.

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12.1 - Ce qu’il faut comprendre
12.2 - Tableaux cliniques
12.3 - Les différents syndromes neurologiques observés
12.4 - Traitement
12.5 - Particularités anatomocliniques et indications thérapeutiques
12.2.1 - Sur le lieu de l’accident
12.2.2 - L’interrogatoire
12.2.3 - L’examen clinique
12.2.4 - Les examens complémentaires
12.2.5 - Cas particuliers
12.2.4.1 - Les radios standard
12.2.4.2 - Les clichés dynamiques
12.2.4.3 - Le scanner ou tomodensitométrie (TDM)
12.2.4.4 - L’I.R.M.
12.2.4.5 - L’artériographie médullaire
12.2.4.6 - Les potentiels évoqués