Chapitre 11 - Fracture bimalléolaire

11.5 - Traitement

C’est une urgence thérapeutique en raison de la souffrance cutanée et du risque d’ouverture secondaire.

11.5.1 Traitement orthopédique

1. Traitement orthopédique sans réduction : indiqué pour les fractures sans déplacement et stable avec un revêtement cutané normal. L’immobilisation est assurée par une botte plâtrée sans appui ou mieux par un plâtre cruro-pédieux. Le genou est fléchi à 20° et l’angle d’immobilisation de la cheville est de 90 degrés. C’est le cas le moins fréquent.
2. Traitement orthopédique avec réduction sous anesthésie loco-régionale ou générale sous contrôle radiologique en temps réel par un amplificateur de brillance. ce traitement est indiqué pour les fracture peu déplacées avec une peau d’aspect correct qui ne nécessite pas de surveillance étroite et qui supporte un plâtre bien moulé. La réduction doit être parfaite et l’immobilisation est assurée par un plâtre cruro-pédieux, genou fléchi à 20° et la cheville positionnée idéalement à angle droit mais le plus souvent en équin varus pour maintenir la réduction. Cette méthode est rarement utilisée car :
   • Une surveillance hebdomadaire clinique et radiologique est impérative pendant la première période de l’immobilisation (6 semaines) pour vérifier l’absence de déplacement secondaire et/ou de complication cutanée.
   • Une longue immobilisation stricte de l’articulation du genou est nécessaire (6 semaines) et de la cheville (3 mois) avec risque d’amyotrophie et/ou de raideur.
   • Elle nécessite une très bonne collaboration du patient qui doit être discipliné.
3. Critères radiographiques de bonne réduction d’une fracture bimalléolaire par abduction :
   

   Figure 4 : réduction de fracture bimalléolaire

   
   
   • Réduction satisfaisante sur une radio de face (A) :
     1. longueur de fibula respectée
     2. bonne réduction de la malléole médiale
     3. chevauchement normal de la fibula et du tubercule tibial antérieur. Interligne joue du talus-malléole médiale non élargi.
   • Mauvaise réduction sur une radio de face (B) :
     1. fibula ascensionnée
     2. décalage des fragments malléolaires médiales
     3. diastasis tibiofibulaire et élargissement de l’espace joue du talus-base de la malléole médiale
     4. perte de parallélisme tibiotalien (enfoncement externe).
     
     Le diastasis tibio-péronier témoigne d’une rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs :
     • élargissement de la pince bimalléolaire
     • une perte du parallélisme entre la poulie astragalienne et la mortaise péronéo-tibiale.
   • Mauvaise réduction sur une radio de profil (C) :
     1. subluxation postérieure de l’astragale
     2. ascension du fragment marginal postérieur.

11.5.2 Traitement chirurgical

C’est le traitement de choix pour les fractures déplacées et instables car on contrôle bien la réduction de la surface articulaire de la malléole interne et on redonne la longueur à la malléole externe. Ce traitement doit permettre une réduction anatomique des fractures car le résultat à moyen et à long terme en dépend. La réduction à ciel ouvert est obtenue en abordant les deux foyers de fracture par une voie externe et une voie interne en manipulant très doucement les berges de l’incision pour éviter les gestes agressifs qui compromettent la vascularisation du tissu cutané.

Une fois la réduction de la fracture de la malléole externe obtenue, la synthèse est faite idéalement par une plaque vissée ou parfois par des vis selon le degré de comminution. La synthèse par broches centro-médullaires avec ou sans cerclage n’est pas recommandée car souvent la réduction n’est pas parfaite et le cerclage peut altérer la vascularisation osseuse.

La synthèse de la facture de la malléole interne est faite par une vis ou mieux par 2 vis qui ont une direction antéro-postérieure et ascendante.

Les suites opératoires :

Une attelle postérieure est remplacée après l’ablation des redons par une botte plâtrée qui sera bivalvée pour permettre la rééducation de la cheville sans appui pendant 6 semaines puis un appui partiel est autorisé selon l’évolution de la consolidation osseuse. Dans le cas d’une synthèse sur un os ostéoporotique, l’immobilisation de la cheville sera assurée par une botte plâtrée fermée sans appui pendant 6 semaines.