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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 11 - Fracture bimalléolaire

 

11.3 - Diagnostic

 

Le diagnostic est souvent évoqué devant la douleur et l’impotence fonctionnelle du cou-de-pied. Cependant il ne faut pas oublier les diagnostics différentiels que sont la fracture du pilon tibial et l’entorse grave de la cheville.

11.3.1 Interrogatoire

L’interrogatoire précise

  • l’heure du traumatisme et celle du dernier repas ;
  • le mécanisme direct ou indirect et son importance (le plus souvent un faux pas) ;
  • le siège de la douleur ;
  • une autre douleur qui oriente vers des lésions associées ;
  • les antécédents du blessé.

11.3.2 Inspection de la cheville fracturée

L’inspection de la cheville fracturée est un temps essentiel du diagnostic. Elle met en évidence un gros cou-de-pied et une déformation caractéristique selon le mécanisme du traumatisme.

Dans les fractures par rotation et abduction (les plus fréquentes) on observe :

  • de face un élargissement transversal du cou-de-pied, un coup de hache externe, une saillie interne et une translation externe du pied avec pronation et abduction (la déformation inverse s’observe dans les fractures par adduction) ;
  • de profil, une subluxation postérieure avec une saillie antérieure du pilon tibial, un raccourcissement de l’avant-pied, une accentuation de la concavité du talon et un équinisme modéré.

Très rapidement un œdème masque les reliefs osseux et atténue les déformations.

Dans le cas d’une luxation associée, le pied est déjeté en arrière et en dehors, ce qui crée une très importante zone de souffrance cutanée dans le secteur antéro-interne par tension majeure de la peau sur le chevalet produit par l’arête du versant tibial du foyer de fracture interne. Une réduction en urgence s’impose (manœuvre de l’arrache-botte et translation latérale).

La peau peut être normale, au premier examen ou au contraire être déjà le siège de phlyctènes qui traduisent la souffrance cutanée produite par l’œdème et le gonflement.

11.3.3 Palpation

La palpation douce réveille une zone hyperalgique sur les reliefs malléolaires en regard des foyers fracturaires. Attention à ne pas trop vouloir manipuler cette cheville au risque de déplacer une fracture non ou peu déplacée. Il faut rechercher des lésions vasculaires (palpation des pouls pédieux et tibial postérieur).

11.3.4 Examen

L’examen des mobilités de la cheville est difficile à faire chez un blessé algique. Par contre la mobilité des orteils reste possible.

11.3.5 Radiologie

Le bilan radiologique initial permet de préciser le mécanisme de la fracture et la hauteur du trait sur le péroné par rapport aux tubercules du tibia selon la classification de Duparc et Alnot :

Image fracmall1.trsp.gif
Figure 2 : classification de Duparc et Alnot

  1. Les fractures sous-tuberculaires par adduction : caractérisées par l’intégrité de la syndesmose et un trait malléolaire interne vertical s’accompagnant fréquemment d’un enfoncement ostéochondral à l’angle supéro-interne de la mortaise.
  2. Les fractures intertuberculaires par rotation externe : comportent un trait péronier spiroïde intraspongieux, passant entre les deux tubercules, s’accompagnant fréquemment d’une rupture le plus souvent partielle du ligament péronéotibial antérieur et des lésions ostéoligamentaires postérieures plus ou moins étendues. Le trait malléolaire interne est transversal moyen ou distal.
  3. Les fractures sus-tuberculaires : elles font suite à un mécanisme d’abduction et à une composante de rotation externe plus ou moins marquée.
    On distingue :
    • les fractures sus-tuberculaires hautes par abduction pratiquement pure caractérisées par une lésion de la syndesmose, une rupture étendue de la membrane interosseuse et un foyer péronier dont le trait transversal, volontiers comminutif siège à 7 cm environ de l’interligne ;
    • les fractures sus-tuberculaires basses à trait spiroïde long, de texture corticale, s’accompagnant d’une lésion constante de la syndesmose. Elles comportent souvent un fragment marginal postérieur plus ou moins important.

Une autre classification est aussi utilisée dans la littérature anglo-saxonne est celle de Danis-Weber qui est basée sur le niveau et l’aspect de la fracture de la malléole externe :

Image fracmall2.trsp.gif
Figure 3 : classification de Danis-Weber

Type A
fracture sous-ligamentaire : une rotation interne et une adduction provoquent une fracture transverse de la malléole externe associée ou non à une fracture oblique de la malléole interne.
Type B
fracture interligamentaire : une rotation externe provoque une fracture oblique de la malléole externe. Cette fracture peut s’accompagner d’une rupture du ligament tibio-péronier antéro-inférieur et d’une fracture de la malléole interne ou une rupture du ligament deltoïde.
Type C
fracture sus ligamentaire : se divise en 2 sous-types :
  • C1 : une abduction provoque une fracture oblique basse de la malléole externe avec une rupture des ligaments tibio-péroniers inférieurs.
  • C2 : une abduction et une rotation externe provoquent une fracture haute de la malléole externe avec des lésions plus étendues de la membrane interosseuse.
    Le type C peut s’accompagner d’une fracture de la malléole interne ou d’une rupture du ligament deltoïde.

11.3.6 Signes d’un diastasis tibiopéronier

Le diastasis tibio-péronier témoigne d’une rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs :

  • un élargissement de la pince bimalléolaire
  • une perte du parallélisme entre la poulie astragalienne et la mortaise péronéo-tibiale.

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11.1 - Définition
11.2 - Ce qu’il faut comprendre
11.3 - Diagnostic
11.4 - Formes cliniques
11.5 - Traitement
11.6 - Complications
11.3.1 - Interrogatoire
11.3.2 - Inspection de la cheville fracturée
11.3.3 - Palpation
11.3.4 - Examen
11.3.5 - Radiologie
11.3.6 - Signes d’un diastasis tibiopéronier