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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 10 - Entorse de la cheville

 

10.3 - Diagnostic

 

Le diagnostic n’est pas toujours évident. La démarche précise et rigoureuse est clinique et paraclinique.

10.3.1 Interrogatoire

Il vise essentiellement à rechercher le mécanisme en varus du traumatisme et le caractère de gravité d’une entorse du ligament latéral externe de la cheville. Il faut rechercher :

  • un traumatisme violent
  • une sensation auditive ou la perception d’un craquement au niveau de la cheville
  • l’apparition rapide d’une tuméfaction pré et sous malléolaire externe ayant une tendance rapide à diffuser (le classique « œuf de pigeon »)
  • la douleur n’est pas un bon signe d’orientation, car elle peut être très importante dans le cadre d’entorse bénigne et modérée dans le cadre d’entorse grave.
  • Il précise enfin la notion d’un épisode antérieur analogue.

10.3.2 Examen clinique

Ce dernier présente une importance considérable. Sa valeur ne doit pas être sous estimée de même que sa difficulté.

  1. L’inspection recherche un gonflement pré et sous malléolaire externe associé à une ecchymose.
  2. La palpation permet la recherche de points douloureux en regard des faisceaux du ligament latéral externe (antérieur, moyen et postérieur) et des signes pouvant faire orienter vers un diagnostic différentiel : douleurs au niveau de la gaine des péroniers latéraux (luxation des péroniers), douleurs en regard de la base du 5ème métatarsien (fracture de la base du 5ème métatarsien), douleur à la face antérieure et interne de l’articulation tibio-astragalienne (hémarthrose sentinelle d’une pathologie ostéochondrale articulaire).
  3. L’étude de la mobilité permet surtout la recherche de mouvements anormaux mais la douleur est généralement un frein au bon déroulement de cet examen. Il faut cependant rechercher : un bâillement tibio-astragalien en varus dans le plan frontal, et un tiroir antérieur dans le plan sagittal témoignant de la rupture ligamentaire. Au terme de cet examen clinique, le diagnostic d’entorse de cheville est posé. Il ne s’agit donc pas d’un diagnostic d’élimination. Au moindre doute, l’examen radiographique viendra compléter ce bilan de façon à pouvoir rechercher une pathologie autre qu’une entorse de cheville.

10.3.3 Radiologie

Tableau 1 : traumatisme de la cheville ou du médio-pied : prescriptions de radiographies
Une radiographie de cheville doit être demandée si douleur dans la zone 1 et l’un des signes suivants :

Image EntorseCheville5fan.JPG

  1.  douleur osseuse au point A
    ou
  2.  douleur osseuse au point B
    ou
  3.  incapacité de faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans l’heure qui suit le traumatisme et aux urgences
Une radiographie du médio-pied doit être demandée si douleur dans la zone 2 et l’un des signes suivants :
  1.  douleur osseuse au point C
    ou
  2.  douleur osseuse au point D
    ou
  3.  incapacité de faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans l’heure qui suit le traumatisme et aux urgences
Stiell IG, Mc Knight RD, Greenberg GH et al. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA 1994 ; 271 : 827 - 832

Au terme de l’examen clinique, un examen radiographique doit être demandé au moindre doute de façon à pouvoir éliminer les diagnostics différentiels de l’entorse de cheville. En appliquant les règles d’Ottawa (tableau 1), la demande de clichés radiographiques est motivée sur les critères cliniques suivants :

  • douleurs à la palpation osseuse du bord postérieur du péroné ou du tibia sur une hauteur de 6 centimètres ou au niveau de la pointe d’une des deux malléole
  • douleurs à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5ème métatarsien
  • impossibilité pour le patient de se mettre en appui et de faire 4 pas
  • patients âgés de plus de 55 ans.

Le bilan radiographique de cheville décidé, il est utile de demander un cliché de face en rotation interne de 30° de façon à bien dégager l’interligne tibio-astragalienne et un profil strict. Des incidences du pied seront demandées à la recherche d’une lésion osseuse du médiotarse ou de la sous astragalienne en fonction de la clinique : pied de face, déroulé du pied, oblique interne du tarse. Les autres investigations radiographiques n’ont pas lieu d’être demandées dans le cadre de l’urgence. Il s’agit en particulier des clichés en varus forcé et en tiroir antérieur qui ne donnent que peu de renseignement à cause de la douleur ressentie par le patient.

Depuis peu on a recours à l’échographie qui est un examen de choix pour visualiser les différents types de lésions. Mais cette technique est dépendante de chaque examinateur et nécessite un matériel adéquat.

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10.1 - Définition
10.2 - Ce qu’il faut comprendre
10.3 - Diagnostic
10.4 - Lésions osseuses associées
10.5 - Classification
10.6 - Autres entorses
10.7 - Traitement
10.3.1 - Interrogatoire
10.3.2 - Examen clinique
10.3.3 - Radiologie