Chapitre 1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

1.3 - Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus

1.3.1 Définition

Pour comprendre les différents aspects des fractures proximales de l’humérus il faut bien en connaître les différents aspects anatomiques, en particulier ses rapports étroits avec les structures tendineuses avoisinantes.

1.3.2 Ce qu’il faut comprendre

Il s’agit surtout d’une fracture du sujet âgé survenant sur un os ostéoporotique après un traumatisme banal (chute de sa hauteur). Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent secondaire à un traumatisme violent. Le mécanisme peut être direct par chute sur le moignon de l’épaule soit indirecte par chute sur la main ou sur le coude.

En fonction de l’âge du patient, de la qualité osseuse et de la violence du traumatisme ainsi que de la position du membre supérieur lors de l’accident, la fracture présentera des aspects anatomiques différents.

1.3.3 Diagnostic

1.3.3.1 Interrogatoire

Il permet de préciser les circonstances et les modalités de l’accident.

1.3.3.2 Inspection

Outre l’attitude habituelle des traumatisés du membre supérieur, il existe un important œdème déformant le moignon de l’épaule. On peut observer une ecchymose brachio-axillaire qui apparaît plus tardivement.

1.3.3.3 Palpation

Lorsque les sujets sont minces, on peut palper une tête humérale en place avec une douleurs importante à ce niveau. Parfois on peut observer une certaine mobilité en cas de fracture engrenée. On complète l’examen par la recherche des pouls périphériques, l’existence d’un déficit moteur ou sensitif du membre supérieur (anesthésie du moignon de l’épaule).

1.3.3.4 Examen des mobilités

En raison de la douleur, il est le plus souvent impossible.

1.3.3.5 Radiographies

Outre la classique épaule de face et le profil d’omoplate (Lamy), on réalise nécessairement un profil trans-thoracique dont l’interprétation quoique difficile permet d’apprécier le déplacement fracturaire dans le plan sagittal.

1.3.3.6 Classification

Diverses classifications existent, elles tiennent compte le plus souvent du nombre de fragment et de la localisation du trait fracturaire.

A titre indicatif nous retenons ici la classification de Neer.

85 % des fractures représentent des fractures à faible déplacement (≤ 1 cm, angulation inférieure à 45°), en cas de non déplacement il n’est pas nécessaire de les classer.

Les fractures déplacées sont plus sévères et plus instables. Elles surviennent le plus souvent entre la 5^ème et la 6^ème décade.

La classification proposée par Neer donne une base de discussion au traitement et permet également des comparaison clinique. Il considère les 4 fragments susceptibles d’être déplacés : le segment articulaire (tiers de sphère), le trochin, le trochiter et la diaphyse humérale. Chaque entité fracturaire présente 2, 3 ou 4 fragments qui sont identifiés et classés en rapport avec le déplacement du fragment le plus important.

En complément, des fractures luxations antérieures ou postérieures qui peuvent être réglés à 2, 3 ou 4 fragments sont également décrites dans cette classification. (Cf. Tableau classification de Neer).

1.3.3.7 Autres explorations

Dans certains cas complexes, le scanner permet de préciser le déplacement des différents fragments.