Chapitre 1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

1.2 - Fracture de la clavicule

1.2.4 Complications

1.2.4.1 Immédiates

Ces fractures peuvent être associées à une ouverture cutanée, le plus souvent de dedans en dehors par lésions cutanées au départ du fragment interne. On peut également observer des lésions vasculaires associées (artères sous-clavière : abolition du pouls radial). Il faut toujours rechercher cette complication en cas de fracture de la clavicule associée à une fracture de la première côte. Dans ce cas une artériographie en urgence et une intervention chirurgicale vasculaire doivent être réalisés. Exceptionnellement, on peut constater une lésion veineuse (veine sous-clavière).

Une lésion du plexus brachial ainsi que des complications pleuro-pulmonaires peuvent également être associées à cette fracture, surtout en cas de traumatisme important. On peut constater un emphysème sous-cutané et un hémo-pneumothorax visible à la radiographie pulmonaire. Dans certains cas, la fracture de clavicule peut être associée à un volet thoracique.

1.2.4.2 Secondaires

Secondairement, ces fractures peuvent être exceptionnellement accompagnée d’une thrombophlébite du membre supérieur.

1.2.4.3 A distance

Cal vicieux : extrêmement fréquent mais très bien toléré sur le plan fonctionnel, l’hypertrophie peut être responsable d’une gêne esthétique, exceptionnellement d’une compression vasculo-nerveuse.

Pseudarthrose : dans les fractures à grand déplacement non réduit ou dans le cadre d’ostéosynthèse, elle peut être responsable de douleurs et d’impotence résiduelle nécessitant un traitement chirurgical.

Ostéite : dans les fractures ouvertes ou après ostéosynthèse.

Douleurs articulaires : rares dans les fractures de la clavicule, elles sont souvent associées à une lésion de la coiffe des rotateurs chez les patients plus âgés.

1.2.5 Formes cliniques

Chez le polytraumatisé, les fractures de la clavicule sont souvent associées à des fractures de côtes et du sternum, elles peuvent faire partie d’un volet thoracique antérieur ou antéro-latéral.

Chez l’enfant cette fracture est fréquente (bois vert), son évolution est bénigne et sa consolidation est obtenue en 3 semaines avec un cal hypertrophique qui se remodèle avec l’âge.

Chez le nourrisson : lors de l’accouchement, pendant la manœuvre de dégagement des épaules et en cas de dystocie, on peut observer des fractures de clavicule dont l’évolution est bénigne avec une consolidation spontanée en deux semaines. C’est cependant aussi dans ces cas que l’on peut observer une paralysie associée du plexus brachial.

Fractures pathologiques : le traitement et le pronostic sera fonction de l’étiologie tumorale.

1.2.6 Traitement

L’évolution de ces fractures est le plus souvent favorable, la consolidation s’obtenant entre 4 et 6 semaines par l’intermédiaire d’un cal hypertrophique visible et palpable à la partie supérieure du thorax.

1.2.6.1 Méthodes

Abstention

Dans certaines circonstances défavorables (polytraumatisé, lésion thoracique, fractures bilatérales), aucune réduction ni contention ne peut être réalisée.

Fonctionnel

Chez le nourrisson, ce traitement est le plus souvent suffisant.

Orthopédique

Il est le plus fréquent, voire la règle dans ces fractures : on réalise une réduction en ramenant l’épaule en haut et en arrière et en maintenant la réduction par différents types d’immobilisation, le plus courant étant le bandage en 8 ou en anneau, voire la mise en place d’un boléro plâtré (4 à 6 semaines).

Chirurgical

Ostéosynthèse par plaque le plus souvent.

1.2.6.2 Indications

Dans la plupart des cas on choisira le traitement orthopédique qui permettra d’obtenir un cal suffisant au bout de 4 à 6 semaines.

Le traitement chirurgical doit demeurer exceptionnel. Il est réservé aux fractures avec gros déplacement associées à une menace cutanée. Ce traitement expose cependant à des risques d’ostéite et de pseudarthrose, ce qui limite ce traitement à des indications précises.

Certaines fractures du tiers externe de la clavicule nécessitent cependant un traitement chirurgical (vissage) en raison de la fréquence des pseudarthroses.

Certaines fractures compliquées nécessitent également un geste chirurgical : fractures ouvertes, volet thoracique associé, fractures bilatérales, complications vasculo-nerveuses.