Chapitre 1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

1.1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : généralités

1.1.3 - Diagnostic

Que l’on soit en face d’un traumatisme simple ou d’un traumatisme multiple, les pathologies de l’épaule nécessitent une approche systématisée de ses différents composants.

1.1.3.1 Interrogatoire

Il s’agit d’une étape essentielle à la fois dans la compréhension des lésions et dans le choix de l’attitude thérapeutique. Il faut préciser l’âge du patient, son activité professionnelle et ses activités sportives éventuelles. Il est nécessaire de savoir s’il s’agit du membre dominant. L’existence d’éventuelles lésions antérieures au traumatisme doit être recherchée (limitation des mobilités, diminution de force, pathologie de la coiffe, etc.).

Comme dans tout traumatisme il est nécessaire de préciser le mécanisme (direct ou indirect) et l’intensité de celui-ci. L’existence d’une sensation de déboîtement, d’une réduction spontanée ou l’audition d’un craquement doit être recherché.

En effet souvent, l’examen clinique proprement est limité par la douleur importante de la région de l’épaule. Fréquemment, le patient se présente dans la position du traumatisé du membre supérieur (bras fléchi soutenu par l’autre membre) empêchant un examen fin des amplitudes articulaires et de la force. Dans ce cas seule l’inspection et la palpation des différentes structures permettent d’évaluer la situation.

1.1.3.2 Inspection

Le plus souvent on est en face d’une grosse épaule. Quelques fois, des déformations plus caractéristiques orientent le diagnostic.

On examine de manière comparative les différentes structures, le patient étant torse nu. Il s’agit d’apprécier les déformations anormales du moignon de l’épaule évoquant une luxation ou une fracture et de mettre en évidence les hématomes ou les ecchymoses.

1.1.3.3 Palpation

On cherche à mettre en évidence les points douloureux spécifiques ainsi que les mobilités articulaires anormales, en particulier au niveau de l’articulation sterno-claviculaire et acromio-claviculaire.

Il ne faut pas oublier de palper les pouls périphériques radiaux et cubitaux afin de rechercher les lésions vasculaires éventuellement associées. Il va de soi qu’il est également nécessaire de réaliser un examen neurologique, moteur et sensitif du membre supérieur afin de mettre en évidence les atteintes neurologiques éventuelles. En particulier il faut vérifier la sensibilité du moignon de l’épaule (nerf circonflexe).

Enfin lorsque la situation clinique le permet, on peut tenter d’affiner le diagnostic par les contractions résistées des différents muscles de l’épaule afin de révéler la rupture d’une de ces structures (abduction contrariée : sus-épineux, élévation antérieure : biceps, rotation externe : sous-épineux, rotation interne : sous-scapulaire).

1.1.3.4 Examen des mobilités

Si dans les traumatismes sévères cet examen est le plus souvent impossible, dans les autres cas, on peut apprécier la mobilité active et passive dans les différents plans : à savoir l’élévation antérieure, l’abduction, les rotations internes et externes.

On apprécie les limitations d’amplitude, le rythme articulaire, les arcs douloureux et les manœuvres d’évitement éventuelles.

N.B. : l’examen de la mobilité et des amplitudes articulaires peut être réalisé après que l’on ait obtenu les premières radiographies permettant d’exclure une éventuelle fracture.

1.1.3.5 Radiographies

Cet examen clinique de première intention doit être complétée par des radiographies. Le bilan radiologique de base doit comporter systématiquement un cliché de face et un cliché de profil d’omoplate dit de Lamy permettant de mettre en évidence à la fois l’omoplate, la tête humérale et l’espace sous-acromial. A ces deux incidences s’ajoute la réalisation d’un profil transthoracique qui, en cas de traumatisme sévère, permettra d’évaluer l’angulation d’une fracture de la tête humérale par exemple.

Suivant les situations, d’autres clichés peuvent être réalisés mais ils sont souvent difficiles en raison des douleurs importantes (profil axillaire, clichés de face de la clavicule, etc...).

Au terme de ces examens, soit nous nous trouvons en face d’un diagnostic évident à la radiographie : luxation ou fracture et l’on peut mettre en route le traitement définitif. Soit la radiographie ne montre pas de fracture ni de luxation majeure et nous nous trouvons en face d’une lésion probable des parties molles. Dans ce cas le contexte, l’examen clinique, l’âge du patient peuvent orienter le diagnostic. En cas de doute une réévaluation clinique secondaire devra être réalisée et compléter par des examens spécialisés (IRM, échographie, arthrographie et arthroscanner). Dans tous les cas de diagnostic incertain, un traitement d’attente immobilisant le bras dans une écharpe simple et un traitement symptomatique est prescrit