Chapitre 8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

8.4 Choroïdopathie hypertensive

Les vaisseaux choroïdiens sont dépourvus de mécanisme d’autorégulation mais subissent une vasoconstriction dépendante du système nerveux sympathique en présence d’une HTA : des occlusions de la choriocapillaire peuvent apparaître, responsables d’une ischémie et d’une nécrose de l’épithélium pigmentaire.

A la phase aiguë, ces lésions sont profondes et blanchâtres au fond d’œil ; elles cicatrisent en laissant de petites taches pigmentées profondes (« taches d’Elschnig »).

Les formes les plus sévères de la choroïdopathie hypertensive avec ischémie choroïdienne étendue s’accompagnent d’un décollement de rétine exsudatif du pôle postérieur, responsable d’une baisse d’acuité visuelle ; on peut en rapprocher les décollements de rétine exsudatifs de la toxémie gravidique, qui relèvent des mêmes altérations choroïdiennes. Avec le traitement de l’HTA, le décollement de rétine exsudatif se réapplique et l’acuité visuelle se normalise.

8.5 Artériosclérose

Les artères rétiniennes peuvent être le siège de lésions d’artériosclérose. Elles se traduisent par des lésions chroniques, irréversibles, mais asymptomatiques en dehors des complications.

Les principaux signes de l’artériosclérose sont :

• l’accentuation du reflet artériolaire au fond d’œil, dû à l’épaississement pariétal ; normalement la paroi vasculaire est transparente et seule la colonne sanguine est visible à l’examen du fond d’œil. L’accentuation du reflet artériolaire donne à l’artère un aspect argenté ou cuivré.
• dans le signe du croisement, la veine rétinienne apparaît écrasée au niveau du croisement artérioveineux, et dilatée en amont ; ceci correspond à un rétrécissement du calibre veineux par la paroi de l’artère artérioscléreuse, du fait d’une gaine adventicielle commune.
• à un stade de plus, on observe la présence d’hémorragies rétiniennes au niveau du signe du croisement : on parle de « préthrombose ».
• l’occlusion de la veine au niveau du croisement peut aboutir à un tableau d’occlusion de branche veineuse (OBV ; voir chapitre « Occlusions veineuses rétiniennes »).

8.6 Classifications de la rétinopathie hypertensive et de l’artériosclérose

A la classique classification de Keith et Wagener, qui ne faisait pas la part entre les signes directement liés à l’élévation des chiffres tensionnels et les signes liés à l’artériosclérose, ont succédé la classification de Hogan et la classification de Kirkendall.

La classification de Kirkendall est la plus simple et la plus utilisée :

Rétinopathie hypertensive

STADE I : rétrécissement artériel sévère et disséminé,
STADE II : en plus des modifications du stade I, présence d’hémorragies rétiniennes et de nodules cotonneux,
STADE III : en plus des modifications du stade II, présence d’un œdème papillaire.

Artériosclérose rétinienne

STADE I : signe du croisement artério-veineux,
STADE II : signe du croisement artério-veineux marqué, associé en regard à un rétrécissement artériolaire localisé,
STADE III : en plus des modifications du stade II, présence d’occlusions veineuses et d’engainements vasculaires.

8.7 Les points forts