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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Greffe de cornée - 127

 

 

7.4 Pronostic

7.4.1 Résultats anatomiques et fonctionnels à long terme

La greffe de cornée donne de bons résultats anatomiques et fonctionnels dans plus de 2/3 des cas, avec un résultat durable et à long terme la conservation d’une cornée transparente et d’une bonne récupération visuelle.

7.4.2 Complications

Elles sont rares

  1. retard d’épithélialisation du greffon : c’est le cas en particulier après brûlure cornéenne, notamment par base ; il met en jeu la transparence du greffon et sa survie, ce qui explique le très mauvais pronostic des kératoplasties transfixiantes dans cette indication.
  2. défaillance précoce de l’endothélium du greffon : elle entraîne un œdème cornéen précoce (quelques jours) ; le plus souvent, elle est en rapport avec une altération préexistante de l’endothélium du donneur non repérée lors du contrôle avant conservation, ou alors elle est provoquée par une technique défectueuse de conservation : c’est pourquoi le contrôle de la qualité de l’endothélium du greffon est essentiel avant la greffe.
  3. rejet immunitaire ou « maladie du greffon » :
    • il se manifeste au début par un œil rouge et douloureux, une baisse d’acuité visuelle, l’apparition de quelques précipités sur la face postérieure de la cornée à l’examen à la lampe à fente.
    • à ce stade, il est le plus souvent rapidement régressif sous l’effet d’une corticothérapie locale et/ou générale.
    • en l’absence de traitement, l’endothélium s’altère progressivement. Il ne remplit plus son rôle physiologique et un œdème envahit progressivement le stroma cornéen avec une baisse visuelle, puis toute l’épaisseur de la cornée. A ce stade, le traitement est souvent dépassé, l’œdème est persistant, une vascularisation s’installe dans le greffon. La vision est effondrée.
    • il survient le plus souvent à partir de la troisième semaine après la greffe, plus fréquent dans les premiers mois, devient négligeable à partir de la première année post-greffe, mais peut néanmoins à distance, jusqu’à 20 ans après la greffe.
    • on doit donc en terme de résultats distinguer deux groupes de greffes ou de patients receveurs :
      • les greffes à faible risque de rejet
        • cornée non vascularisée,
        • première greffe,
        • petit diamètre,
        • adulte
        • le taux de survie à 5 ans est de 85 à 90 %, elles ne nécessitent aucun traitement immunosuppresseur ni corticoïde général adjuvant.
      • les greffes à haut risque de rejet (20 %) qui associent un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic :
        • vascularisation cornéenne,
        • grand diamètre,
        • greffes itératives,
        • jeune âge <12 ans (taux de survie à 5 ans de 50 à 60 %),
        • récidive infectieuse (herpès).
        • elles nécessitent un traitement préventif par collyre à la ciclosporine 2 %, ou cyclosporine par voie générale et/ou corticothérapie générale.
  4. récidive de la maladie causale :
    1. récidive herpétique, fréquente (le virus est resté dans le ganglion de Gasser) ; pour cette raison, un traitement antiviral général (Zovirax® ou Zelitrex® ) maintenu pendant plusieurs mois est systématique dans cette indication.
    2. dystrophie bulleuse, la raréfaction cellulaire de la cornée receveuse périphérique restée en place empêhant de vitaliser convenablement le greffon et entraînant rapidement la réapparition de la maladie bulleuse œdémateuse.
    3. reprise du kératocône : si la greffe est de trop petit diamètre n’englobant pas toute la cornée malade, le kératocône continue d’évoluer, ce qui nécessite une deuxième greffe plus grande.
  5. hypertonie oculaire : elle peut entraîner des dommages irréversibles du nerf optique et du greffon. Précoce ou tardive, c’est une des complications qui pose le plus de problème dans les suites d’une kératoplastie. Son traitement est médico-chirurgical et souvent difficile.
  6. astigmatisme post-opératoire important
    Le résultat visuel d’une greffe de cornée dépend de la transparence du greffon, mais aussi de la régularité de la courbure cornéenne post-opératoire.
    La greffe de cornée, de par l’incision circulaire et des sutures qu’elle comporte, favorise la survenue d’un astigmatisme. Parfois très important, il peut compromettre le résultat visuel d’un greffon pourtant transparent.
    Une bonne technique chirurgicale permet d’éviter des astigmatismes trop importants.

7.5 Conclusion

  • Le taux de succès en terme de survie à 5 ans du greffon est variable selon les indications (60 à 90 %).
  • Les facteurs de mauvais pronostic sont :
    • une affection cornéenne primitive sévère ou récidivante (brûlure cornéenne, kératite herpétique),
    • la néovascularisation du lit receveur,
    • le grand diamètre du greffon,
    • le jeune âge du receveur (<12 ans).
  • Les échecs des greffes de cornée sont dus à de nombreux facteurs, souvent associés : le rejet immunitaire reste cependant la principale cause d’échec.

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7.1 - Introduction
7.2 - Particularités de la greffe de cornée
7.3 - Principales indications de la greffe de cornée
7.4 - Pronostic
7.5 - Conclusion
7.4.1 - Résultats anatomiques et fonctionnels à long terme
7.4.2 - Complications