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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 6 - Œil et sclérose en plaques - 125

 

 

Ce qu’il faut savoir
  1. Décrire les manifestations des atteintes oculaires de la SEP : NORB, atteintes oculo-motrices,
  2. Connaître les principes de la prise en charge d’une NORB.

La sclérose en plaque (SEP) est une maladie auto-immune entraînant la formation de foyers de démyélinisation au sein du système nerveux central.

La neuropathie optique - encore dénommée névrite optique ou névrite optique rétrobulbaire (NORB) - est une des manifestations les plus fréquentes de la SEP, dont elle peut être inaugurale.

6.1 Généralités

La neuropathie optique atteint des adultes jeunes, entre 20 et 50 ans (moyenne : 30 ans), avec une nette prédominance pour le sexe féminin (environ 75 %).

Elles est le premier signe de la maladie dans 15 à 30 % des cas.

Les autres atteintes oculaires sont plus rares ; il s’agit principalement de paralysies oculo-motrices.

6.2 Signes oculaires

Ils sont dominés par la neuropathie optique et les atteintes oculo-motrices

6.2.1 La neuropathie optique

  • Elle se manifeste typiquement par un baisse d’acuité visuelle brutale, importante, unilatérale. Des douleurs rétro-oculaires, augmentées lors des mouvements oculaires, accompagnent la survenue de la neuropathie optique.
  • A l’examen
    • l’acuité visuelle est le plus souvent abaissée de façon importante, pouvant être inférieure à 1/10ème.
    • le réflexe photo-moteur direct est en général diminué, le réflexe consensuel à l’éclairement de l’œil sain conservé.
    • l’examen du fond d’œil est normal ; dans quelques cas peut exister un œdème papillaire modéré.
  • L’examen du champ visuel montre un scotome central ou coeco-central.
  • Les potentiels évoqués visuels (PEV) sont très altérés au stade aigu ; ils peuvent montrer sur l’œil controlatéral sain un allongement des temps de latence traduisant un ralentissement de la conduction évoquant des lésions de démyélinisation.
  • On peut rechercher en faveur d’une SEP un phénomène de Uhthoff qui traduit la thermolabilité des axones démyélinisés : elle se traduit par l’apparition lors d’un effort physique ou d’une exposition à des températures élevées d’une baisse transitoire et réversible de l’acuité visuelle.
  • Évolution
    • l’évolution se fait vers la régression avec le plus souvent une bonne récupération visuelle, en environ trois mois.
    • une récidive homo- ou controlatérale survient chez 20 à 35 % des patients.
  • Traitement
    • l’ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial) a montré l’efficacité de la corticothérapie à fortes doses, qui accélère la récupération visuelle et retarde la survenue d’un 2ème épisode, sans toutefois modifier le pronostic final
    • le traitement recommandé comporte :
      • un bolus par perfusion de 1 gramme par jour pendant 3 jours,
      • suivi de dix jours (très précisément 11 jours dans le protocole de l’ONTT) de prednisone à raison de 1mg/kg/jour.
    • le traitement est également celui de la SEP, notamment par l’interféron.
  • Pronostic
    • le pronostic fonctionnel de la neuropathie optique est le plus souvent favorable ; une récupération incomplète avec baisse d’acuité visuelle définitive est cependant possible, notamment dans les formes sévères avec baisse d’acuité visuelle initiale profonde.
    • le risque de développer une SEP à distance d’un épisode isolé de neuropathie optique semble être de 30 à 70 %. Les principaux facteurs de risque sont :
      • la présence de lésions à l’IRM lors du premier examen,
      • la synthèse intra-thécale d’immunoglobulines.
  • Diagnostic différentiel : c’est celui des autres neuropathies optiques, qui doivent être éliminées devant un tableau atypique (cf chapitre « Orientation diagnostique devant une altération de la fonction visuelle - 293 »)

6.2.2 Atteintes oculo-motrices

  • paralysies du VI.
  • paralysies internucléaires : l’ophtalmoplégie internucléaire est très évocatrice de SEP.

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6.1 - Généralités
6.2 - Signes oculaires
6.2.1 - La neuropathie optique
6.2.2 - Atteintes oculo-motrices