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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

 

 

5.5 Formes cliniques

Forme précoce : drusen (30 %)
Le premier signe clinique de la DMLA est l’apparition de précurseurs que sont les drusen ; les drusen sont dus à l’accumulation de résidus de la phagocytose des photorécepteurs par les cellules de l’épithélium pigmentaire. Au fond d’œil ils apparaissent comme de petites lésions profondes, blanchâtres, de forme et de taille variables.
Forme atrophique (50 %)
La forme atrophique (souvent dénommée dans le langage courant, notamment par les patients, « forme sèche »), est caractérisée histologiquement par la disparition progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire. Cette perte s’accompagne d’une disparition progressive des photorécepteurs sus-jacents et de la choriocapillaire sous-jacente.
Elle se traduit à l’examen du fond d’œil par des plages d’atrophie de l’épithélium pigmentaire au sein desquelles les vaisseaux choroïdiens deviennent anormalement visibles ; cet aspet est retrouvé à l’angiographie du fond d’œil.
Elle évolue inexorablement, mais de façon très progressive, vers une extension des lésions qui vont englober la fovéola et entraîner une baisse d’acuité visuelle sévère avec scotome central.
Forme exsudative (20 %)
La forme exsudative (souvent dénommée dans le langage courant, notamment par les patients, «forme humide »), est liée à l’apparition de néovaisseaux choroïdiens qui franchissent l’épithélium pigmentaire et se développent sous la rétine maculaire. Cette néovascularisation choroïdienne entraîne un décollement exsudatif de la rétine maculaire - responsable de la baisse d’acuité visuelle et des métamorphopsies d’apparition brutale -, des hémorragies sous-rétiniennes ainsi que des exsudats secs (un peu comparables aux exsudats secs observés au cours de la rétinopathie diabétique).
La forme exsudative de la DMLA est nettement moins fréquente que la forme atrophique mais entraîne les complications fonctionnelles les plus sévères : en absence de traitement, le décollement de rétine maculaire, les hémorragies sous-rétiniennes et les exsudats secs entraînent rapidement une destruction des photorécepteurs, responsable d’une baisse d’acuité visuelle sévère et d’un scotome central définitifs.

La survenue brutale de métamorphosies et/ou d’une baisse d’acuité visuelle justifient ainsi un examen ophthalmologique en urgence (moins de 48 heures) afin de dépister d’éventuels néovaisseaux choroïdiens et de pouvoir les traiter le plus précocément possible.

5.6 Traitement

Stades précoces
Aux stades précoces (drusen), une étude randomisée menée sur un grand nombre de patients (étude AREDS) a montré l’effet bénéfique sur l’évolution d’un traitement associant anti-oxydants et supplémentation vitaminique (association de vitamine E, vitamine C, zinc et bêta-carotène), commercialisé en France sous les noms de Nutrof® et Ocuvite Préservision® .
Forme atrophique
Il n’existe actuellement aucun traitement médical ayant démontré son efficacité dans la forme atrophique de la DMLA, dont l’évolution se fait inexorablement vers la constitution d’un scotome central.
Lorsque la baisse de l’acuité visuelle est sévère, doit être proposé au patient une « rééducation basse vision » (voir plus loin).
Forme exsudative
Le traitement de la forme exsudative de la DMLA a pour but la destruction de la membrane néovasculaire choroïdienne. Les possibilités thérapeutiques dépendent de la localisation des néovaisseaux choroïdiens :
  • destruction des néovaisseaux par photocoagulation au laser : elle ne peut être réalisable qu’en cas de néovaisseaux maculaires mais restant extra-fovéolaires (la photocoagulation entraînant sinon une destruction des cônes fovéolaires et un scotome central immédiat et définitif avec baisse d’acuité visuelle sévère) : dans ces cas favorables, le traitement, tout en respectant la fovéola, permet la réapplication du décollement de rétine maculaire, une disparition des métamorphopsies et une préservation de l’acuité visuelle. Ces néovaisseaux extra-fovéolaires, accessibles à ce traitement, ne représentent malheureusement qu’une minorité des cas.
  • dans le cas de néovaisseaux rétro-fovéolaires, inaccessibles à une destruction directe par photocoagulation au laser, différents traitements peuvent être proposés, dont l’efficacité reste à évaluer pour certains :
    • photothérapie dynamique (PhotoDynamic Therapy = PDT) : elle utilise une radiation laser à faible intensité après injection d’un produit sensibilisant qui se fixe électivement sur la paroi des néovaisseaux (vertéporfine = Visudyne®) ; ce traitement a fait la preuve de son efficacité dans certaines formes de néovaisseaux rétro-fovéolaires, au moins en permettant de freiner l’évolution spontanément péjorative.
    • thermothérapie transpupillaire ( Transpupillary ThermoTherapy = TTT ), utilisant un laser diode faiblement dosé : traitement encore en cours d’évaluation.
    • traitement chirurgical, en cours d’évaluation lui aussi.
  • des traitements anti-angiogéniques (anti-VEGF, corticoïdes à action anti-angiogénique) sont encore au stade d’essais thérapeutiques de la forme exsudative.
Rééducation visuelle
Quand les autres traitements n’ont pas permis la conservation d’une acuité visuelle satisfaisante, notamment de près, il faut proposer aux patients une rééducation visuelle dite rééducation basse vision ; associée à la prescription de systèmes grossissants (loupes, télé-agrandisseurs), elle permet dans certains cas de récupérer une vision de près autorisant à nouveau la lecture.
Difficile pour le patient dont elle nécessite une forte motivation, elle impose la coopération entre ophtalmologiste, orthoptiste et opticien, et parfois l’aide d’autre disciplines, notamment ergothérapeutes et psychologues.

5.7 Les points forts

Les points forts
  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de malvoyance : elle voit sa fréquence augmenter régulièrement du fait de l’augmentation de l’espérance de vie.
  • On distingue des stades de début (apparition au fond d’œil de « précurseurs » de la DMLA, les drusen), et à la phase d’état deux formes cliniques : forme atrophique et forme exsudative.
  • La forme exsudative correspond à l’apparition de néovaisseaux choroïdiens, responsables d’une baisse d’acuité visuelle et de métamorphopsies d’apparition brutale ; elle nécessite une consultation en urgence avec examen et angiographie du fond d’œil permettant de poser les indications thérapeutiques.
  • Malgré la photocoagulation au laser et l’apparition de modalités thérapeutiques nouvelles, notamment la photothérapie dynamique ou PDT (Visudyne®), la MLA aboutit chez de nombreux patients à une baisse d’acuité visuelle sévère ; à ce stade doit être proposée aux patients une « rééducation basse vision ».

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5.1 - Introduction
5.2 - Prévalence
5.3 - Facteurs de risque
5.4 - Diagnostic
5.5 - Formes cliniques
5.6 - Traitement
5.7 - Les points forts