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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 4 - Cataracte - 58

 

 

Ce qu’il faut savoir
  1. Connaître les signes d’appel d’une cataracte
  2. Connaître les étiologies et pouvoir orienter le bilan clinique et paraclinique.
  3. Pouvoir expliquer au patient :
    • le mécanisme de la baisse d’acuité visuelle,
    • l’évolution de l’affection non traitée,
    • les grandes lignes du traitement chirurgical,
    • de quoi dépend la récupération d’une bonne vision,
    • les suites et le suivi postopératoires.

La cataracte est l’opacification de tout ou partie du cristallin ; c’est une pathologie très fréquente (150.000 à 200.000 interventions chirurgicales de cataracte sont pratiquées chaque année en France) et en augmentation constante dans les pays industrialisés du fait de l’allongement de l’espérance de vie. C’est une des plus grandes réussites de la chirurgie oculaire pouvant restituer une fonction visuelle quasi normale.

4.1 Diagnostic

4.1.1 Diagnostic positif

4.1.1.1 Il se pose devant divers signes subjectifs

  • la baisse d’acuité visuelle est le signe essentiel. Elle est progressive et prédomine souvent en vision de loin, avec une acuité visuelle de près conservée, notamment dans les cataractes nucléaires.
  • les autres signes fonctionnels sont la photophobie, la survenue d’une myopie (liée à l’augmentation de l’indice de réfraction du cristallin qui provoque une myopie dite myopie d’indice), et la sensation de halos. Un signe plus rare est la diplopie monoculaire : diplopie par dédoublement de l’image au niveau de l’œil atteint, ne disparaissant pas à l’occlusion de l’autre œil, contrairement à la diplopie binoculaire des paralysies oculo-motrices.

4.1.1.2 Il repose sur

  • la mesure de l’acuité visuelle. On observe une diminution de l’acuité visuelle plus ou moins importante, aux dépens de la vision de loin et/ou de la vision de près.
  • l’examen après dilatation pupillaire est l’examen essentiel ; il retrouve l’opacification cristallinienne et la localise. Les quatre principaux types de cataracte ainsi identifiables sont :
    • la cataracte nucléaire, où l’opacification intéresse le noyau du cristallin ; c’est dans cette forme que l’on retrouve une baisse d’acuité visuelle prédominant en vision de loin et une myopie d’indice.
    • la cataracte sous-capsulaire postérieure, où l’opacification est située en avant de la capsule postérieure. Elle entraîne plus volontiers une baisse de vision de près.
    • la cataracte corticale, où l’opacification siège au niveau du cortex cristallinien, habituellement à l’équateur, réalisant les classiques « cavaliers » à cheval sur l’équateur du cristallin.
    • la cataracte totale : cette forme très évoluée est parfois objectivable à l’œil nu, à l’éclairage direct de la pupille, le cristallin cataracté modifiant la lueur pupillaire qui est grisâtre (normalement rouge).

4.1.1.3 Il impose

Le diagnostic de cataracte impose un bilan préopératoire dont le but est de faire la part de ce qui revient à la cataracte dans la baisse d’acuité visuelle.

Il est capital de prendre le tonus oculaire pour rechercher un éventuel glaucome associé et d’effectuer un examen du fond d’œil pour apprécier l’état de la rétine, en particulier au niveau maculaire. Il faut noter que l’opacification du cristallin crée une gêne à l’examen du segment postérieur ; dans certaines cataractes très évoluées, le fond d’œil est même invisible : il faut alors s’aider d’examens complémentaires tels que l’échographie (à la recherche d’un décollement de rétine méconnu) et l’électrorétinogramme (ERG) qui enregistre l’activité électrique de la rétine.

Au terme de cet examen, il doit être de possible de répondre à plusieurs questions :
  1. l’opacification du cristallin est-elle compatible avec la baisse d’acuité visuelle ?
  2. la gêne ressentie par le patient fait-elle poser une indication chirurgicale ?
  3. en dehors de la cataracte, le patient présente-t-il des pathololgies oculaires qui risquent de compromettre le résultat chirurgical ?

4.1.2 Diagnostic différentiel

Il ne se pose guère après un examen correct. Le problème majeur est, rappelons le, d’apprécier le pronostic visuel postopératoire en recherchant une atteinte oculaire associée.

4.1.3 Diagnoctic étiologique

4.1.3.1 Cataracte sénile

C’est de loin la cause la plus fréquente.

Liée à des troubles métaboliques encore inconnus, elle survient habituellement chez le sujet de plus de 65 ans, mais peut toucher également des individus plus jeunes (on parle alors de cataracte « présénile »).

La cataracte sénile est en général bilatérale, mais volontiers asymétrique. L’évolution est en général lente, sur plusieurs mois ou années, responsable d’une baisse d’acuité visuelle lentement progressive ; cette aggravation lente amène à envisager une intervention chirurgicale lorsque la baisse d’acuité visuelle devient invalidante en vision de loin et/ou en vision de près.

4.1.3.2 Cataractes traumatiques

Assez fréquentes, survenant chez le sujet jeune et chez l’enfant, le plus souvent unilatérales, elles peuvent être

  • contusives (classiquement sous-capsulaires postérieures en rosace) ou
  • liées à un traumatisme perforant (secondaires à l’imbibition du cortex cristallinien par l’humeur aqueuse après ouverture de la capsule cristallinienne).

Si leur diagnostic est le plus souvent évident lors de traumatismes, elles peuvent également passer initialement inaperçues. Il est donc très important, devant une cataracte unilatérale du sujet jeune, de suspecter cette cause et de la rechercher par l’interrogatoire, la présence d’autres stigmates traumatiques oculaires et de faire pratiquer une radiographie de l’orbite à la recherche d’un corps étranger intraoculaire passé inaperçu.

4.1.3.3 Cataractes « pathologiques »

Ce terme impropre regroupe des cataractes consécutives à une pathologie oculaire ou à une pathologie générale métabolique.

Cataractes consécutives à une pathologie oculaire
La cataracte est une complication fréquente des inflammations endoculaires chroniques (uvéites chroniques).
Une cataracte peut également se développer après intervention antiglaucomateuse (trabéculectomie) ou après intervention chirurgicale du segment postérieur (vitrectomie)
Enfin, les décollements de rétine non traités peuvent entraîner une cataracte.
Cataractes liées à une pathologie générale
  • cataractes métaboliques et endocriniennes :
    Si certaines affections endocriniennes, comme l’hypoparathyroïdie ou l’avitaminose C, sont classiquement reconnues comme cause de cataracte, la seule réellement rencontrée est la cataracte diabétique. Elle est classiquement sous-capsulaire postérieure et complique souvent un diabète insulinodépendant ; chez le sujet âgé, le diabète non insulinodépendant est une cause favorisante de cataracte sénile.
    L’indication opératoire de la cataracte diabétique, qui dépend bien sûr avant tout de la gêne fonctionnelle, peut parfois cependant être élargie pour des raisons optiques afin de permettre la surveillance et le traitement par photocoagulation au laser d’une rétinopathie diabétique associée.
  • autres causes :
    Certaines cataractes, beaucoup plus rares, peuvent être associées à d’autres pathologies, comme la trisomie 21, la maladie de Steinert et certaines affections cutanées (cataractes syndermatotiques) : sclérodermie, eczéma atopique.
Cataractes iatrogènes
  • la principale est la cataracte secondaire à une corticothérapie générale au long cours (corticothérapie supérieure ou égale à un an) ; elle peut dans nécessiter un traitement chirurgical, qui est de très bon pronostic.
  • plus rare est la cataracte secondaire à une radiothérapie orbitaire.

4.1.3.4 Cataractes congénitales

Il existe deux grandes causes de cataractes congénitales :

Cataractes par embryopathie
Le plus souvent bilatérales, elles sont dominées par la cataracte de la rubéole congénitale qui, de nos jours, tend à disparaître. La cataracte de la rubéole est le plus fréquemment associée à d’autres atteintes oculaires (microphtalmie, rétinopathie, glaucome) et/ou générales (cérébrales et cardiaques).
Les autres embryopathies sont beaucoup plus rarement en cause. On a coutume de rechercher, face à une cataracte du tout jeune enfant, le complexe T.O.R.C.H. (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, herpès).
Cataractes héréditaires
Ces cataractes génétiques, assez fréquentes, sont le plus souvent de transmission autosomale dominante.
[Elles peuvent être isolées ou associées à des syndromes pluri-malformatifs (dégénérescence spino-cérébelleuse)].

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4.1 - Diagnostic
4.2 - Traitement
4.3 - Les points forts
4.1.1 - Diagnostic positif
4.1.2 - Diagnostic différentiel
4.1.3 - Diagnoctic étiologique
4.1.1.1 - Il se pose devant divers signes subjectifs
4.1.1.2 - Il repose sur
4.1.1.3 - Il impose
4.1.3.1 - Cataracte sénile
4.1.3.2 - Cataractes traumatiques
4.1.3.3 - Cataractes « pathologiques »
4.1.3.4 - Cataractes congénitales