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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 4 - Cataracte - 58

 

 

4.2 Traitement

Il n’y a pas de traitement médical de la cataracte, les nombreuses recherches dans ce sens n’ayant pas à l’heure actuelle abouti. Le traitement est donc uniquement chirurgical. Il est actuellement réalisé le plus souvent sous anesthésie loco-régionale, permettant ainsi une hospitalisation de courte durée (de plus en plus souvent chirurgie ambulatoire).

4.2.1 Bilan préopératoire

C’est le bilan préopératoire habituel (consultation de pré-anesthésie).

Il comporte en outre en cas de correction par un implant intraoculaire, cas de très loin le plus fréquent (voir plus loin), une biométrie : mesure de la longueur du globe oculaire par échographie et des mensurations cornéenne par kératométrie, permettant de calculer la puissance en dioptries de l’implant intraoculaire.

Un temps essentiel de l’examen préopératoire est l’information au patient (+++), qui doit être prévenue des modalités du traitement chirurgical, des résultats fonctionnels qu’il peut en attendre, et des complications potentielles.

4.2.2 Moyens

4.2.2.1 Ablation du cristallin cataracté

L’ablation du cristallin en totalité, ou extraction intracapsulaire (EIC), qui est la technique la plus ancienne, est de nos jours de plus en plus abandonnée au profit de l’extraction extracapsulaire (EEC) qui consiste à ouvrir le cristallin et à le vider (noyau et cortex) tout en conservant la capsule postérieure, gardant ainsi une « frontière » entre la chambre antérieure et le segment postérieur. L’EEC, qui était réalisée il y a quelques années de façon manuelle, est de nos jours pratiquée par phakoémulsification par ultra-sons. La pakoémulsification a l’énorme avantage de diminuer considérablement la taille de l’incision (3 mm environ) et ainsi d’augmenter la rapidité de la récupération visuelle, avec une acuité visuelle satisfaisante dès les premiers jours post-opératoires.

Elle est réalisée le plus souvent sous anesthésie loco-régionale, et de plus en plus souvent en ambulatoire.

Comme nous le verrons au chapitre suivant, l’ablation du cristallin est le plus souvent associée, dans le même temps opératoire, à la mise en place d’un cristallin artificiel (implant intraoculaire).

4.2.2.2 Correction optique

Le cristallin étant une lentille convergente de 20 dioptries, il est nécessaire d’associer à l’extraction du cristallin cataracté une correction optique.

  • la correction par lunettes, qui est la plus ancienne, est à l’heure actuelle abandonnée. Ne pouvant être utilisée qu’en cas de chirurgie bilatérale, du fait de l’agrandissement considérable de la taille des images provoquant une diplopie en cas de cataracte unilatérale, elle entraîne en outre des perturbations importantes de l’espace visuel, avec notamment une modification des distances apparentes et des altérations de la périphérie du champ visuel.
  • la correction par lentille de contact est le deuxième mode de correction possible. Elle restitue des fonctions visuelles correctes mais a ses inconvénients propres, comme la manipulation, et n’est pas dénuée de risque de complications : ulcère cornéen traumatique, abcès cornéen infectieux.
  • la mise en place d’un cristallin artificiel (implant intraoculaire) est le mode de correction utilisé de nos jours dans la quasi-totalité des cas. Posé à la fin de l’intervention chirurgicale après l’extraction du cristallin, il est placé le plus souvent à l’intérieur du sac cristallinien dans la chambre postérieure (implant de chambre postérieure).

Avec l’essor de la phakoémulsification, les implant souples se sont substitués aux implants classiques rigides ; ces implant souples sont pliés avant l’implantation, introduits à travers la petite incision réalisée lors de la phakoémulsification, puis se déplient une fois dans l’œil.

4.2.3 Indications

L’indication opératoire qui, comme nous l’avons vu, ne doit être posée qu’après un examen ophtalmologique complet, dépend de la gêne fonctionnelle. Il n’y a pas de chiffre d’acuité visuelle seuil, la gêne fonctionnelle étant très variable d’un sujet à l’autre.
Ainsi, par exemple, on peut être amené à ne pas opérer une personne âgée dont l’acuité visuelle de loin est aux alentours de 4/10èmes, et à l’opposé opérer un sujet jeune, actif, tolérant mal une baisse d’acuité visuelle à 6/10èmes .

L’indication opératoire chez l’enfant pose des problèmes bien différents. Si l’indication opératoire est bien codifiée en cas de cataracte bilatérale, les modalités de l’intervention en cas de cataracte unilatérale, souvent compliquée d’amblyopie, restent très discutées.

4.2.4 Résultats

Le traitement chirurgical permet dans plus de 90 % des cas une récupération fonctionnelle excellente et rapide, dès le lendemain de l’intervention ou en quelques jours.

Le patient peut reprendre très rapidement une activité normale, sous couvert d’un traitement anti-inflammatoire local (collyre corticoïde ou collyre AINS) poursuivi pendant quelques semaines.

Les résultats fonctionnels peuvent cependant être compromis dans certains cas :

  • soit du fait d’une pathologie oculaire pré-existante associée, notamment dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou glaucome. Une pathologie pré-existante doit être recherchée chaque fois que l’importance de la cataracte explique mal à elle seule la baisse d’acuité visuelle.
  • soit du fait de la survenue d’une complication, devenue néanmoins de plus en plus rare avec les progrès de la microchirurgie oculaire ; les principales complications sont :
    • l’infection intraoculaire (« endophtalmie »), exceptionnelle (environ 1 cas sur 1000) mais de pronostic redoutable, pouvant aboutir dans les cas les plus sévères à la perte fonctionnelle ou même anatomique de l’œil.
    • l’œdème maculaire : dans environ 1 % des cas survient un œdème maculaire chronique laissant une baisse d’acuité visuelle définitive.
    • le décollement de la rétine , survenant dans environ 2 % des cas, nécessitant une réintervention permettant le plus souvent d’obtenir une réapplication rétinienne, mais pouvant compromettre le résultat fonctionnel si la macula a été décollée.
    • l’œdème de cornée par traumatisme peropératoire de l’endothélium cornéen, pouvant nécessiter une greffe de cornée, est devenu très rare.
    • la « cataracte secondaire » par opacification de la capsule postérieure, volontairement laissée en place lors d’extraction extracapsulaire, n’est pas considérée comme une vraie complication : elle est aisément traitée par ouverture centrale de la capsule postérieure par photosection au laser YAG sans réouverture chirurgicale de l’œil.

4.3 Les points forts

Les points forts
  • La cataracte, opacification du cristallin, s’observe le plus souvent chez le sujet âgé (cataracte sénile).
  • Elle se manifeste par une baisse d’acuité visuelle en général bilatérale, à peu près symétrique, d’évolution lente.
  • L’examen après dilatation pupillaire permet d’observer l’opacification du cristallin et d’en préciser le type (cataracte nucléaire, …)
  • L’évolution non traitée est lente, entraînant une baisse lentement progressive de la vision, la baisse d’acuité visuelle devenant petit à petit invalidante en vision de loin et/ou en vision de près, amenant à envisager un traitement chirugical.
  • Le traitememt est uniquement chirurgical, par extraction extracapsulaire, le plus souvent par phakoémulsification, et mise en place d’un implant intra-oculaire, pratiquée le plus souvent sous anesthésie loco-régionale et de plus en plus en plus souvent en ambulatoire.
  • La récupération fonctionnelle est le plus souvent excellente et rapide, sauf en cas de pathologie oculaire associée ou en cas de survenue de complications (endophtalmie, œdème maculaire, décollement de la rétine).

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4.1 - Diagnostic
4.2 - Traitement
4.3 - Les points forts
4.2.1 - Bilan préopératoire
4.2.2 - Moyens
4.2.3 - Indications
4.2.4 - Résultats
4.2.2.1 - Ablation du cristallin cataracté
4.2.2.2 - Correction optique