Chapitre 3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

3.1 Introduction

Les déficits visuels du jeune enfant peuvent être séparés en :

1. déficits légers qui sont les plus nombreux et comprennent les amétropies ou troubles de la réfraction ( myopie, hypermétropie, astigmatisme) et le strabisme,
2. déficits lourds beaucoup plus rares comprenant les pathologies des milieux transparents de l’œil (traumatisme grave, cataracte congénitale, glaucome congénital, pathologie vitréenne), les malformations oculaires, les rétinopathies et les atteintes neurologiques centrales.

S’ils ne sont pas dépistés et traités à temps, certaines amétropies et le strabisme peuvent être à l’origine d’une amblyopie, diminution uni- ou bilatérale de l’acuité visuelle.
On estime à 15 à 20 % le nombre des enfants de moins de 6 ans atteints d’une anomalie visuelle (environ 1 enfant sur 6), soit 135000 enfants par tranche d’âge en France, ce qui représente 800000 enfants qui devraient être suivis par un ophtalmologiste.

Quatre pour cent des enfants présentent un strabisme

La moitié d’entre eux risquent de développer une amblyopie s’ils ne sont pas traités rapidement.
Un pour mille est amblyope bilatéral et mérite une prise en charge très spécifique (700 enfants par tranche d’âge).

Le dépistage visuel des enfants est donc un problème de santé publique

Seul le dépistage systématique et la coopération intensive des parents, du pédiatre, de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste permettront de déceler le trouble visuel, de le prendre en charge, de le traiter et d’assurer le suivi de ces enfants au cours des premières années de vie, période essentielle pour le développement des fonctions visuelles. En effet, tout se joue avant l’âge de 3 ans et le développement de la fonction visuelle se fait dans les premiers mois et les premières années de vie.

3.2 Rappel sur le développement de la vision de l’enfant

Au cours des premières semaines, les réflexes à la lumière témoignent de la sensibilité visuelle. Le réflexe photo-moteur est présent dès la naissance mais lent et de faible amplitude.

Entre 2 et 4 semaines, apparition du réflexe de poursuite.

Entre 4 et 12 semaines, réflexe de fusion et de coordination binoculaire

A 3 mois, l’enfant est attiré par une forme structurée se détachant d’un fond uniforme (principe de regard préférentiel). Il apparaît le réflexe de convergence et le réflexe de fixation sur un objet fixe.

Entre 4 et 5 mois, l’enfant regarde et coordonne ce qu’il voit et ce qu’il prend. La coordination œil - tête - main apparaît.

A partir de l’âge de 2 ans ou 2 ans et demi, l’appréciation de l’acuité visuelle est possible grâce à des méthodes d’examen adaptés à cet âge (tests images par la méthode d’appariement, en vision de près et de loin).

3.3 Les différents examens ophtalmologiques obligatoires

Actuellement, un premier dépistage anténatal est effectué par échographie en cours de grossesse.

Sont ensuite obligatoires chez l’enfant d’âge pré-verbal :

• un examen au 8^ème jour recherchant essentiellement une anomalie organique,
• un examen au 4^ème mois,
• un examen au 9^ème mois,
• et chez l’enfant d’âge pré-scolaire au 24^ème mois.
  Au cours de ces différents examens, la recherche d’un strabisme et d’un nystagmus, d’une anomalie organique ou d’un trouble du comportement visuel est effectuée.
• Enfin, en âge scolaire, un bilan ophtalmologique est pratiqué à l’âge de 6 ans avant l’entrée au CP.

3.4 Dépistage des signes évocateurs de malvoyance

Devront alarmer :

• une errance du regard,
• une incoordination oculaire,
• un strabisme,
• un nystagmus,
• une pupille blanche (leucocorie),
• une anomalie de taille de la cornée (microphtalmie, mégalocornée du glaucome congénital),
• une malformation palpébrale.

Pourront ainsi être dépistés :

• les malformations : microphtalmies, anophtalmies, colobome de l’iris et/ou colobome choroio-rétinien, aniridie (absence congénitale de l’iris, qui peut s’associer à une tumeur de type néphroblastome ou gonadoblastome d’où l’indication d’une échographie abdominale systématique),
• les infections maternelles transmises au fœtus soit de façon transplacentaire soit lors du passage par la filière génitale.
• le glaucome congénital : affection rare mais grave (d’autant plus grave qu’elle est plus précoce), bilatérale dans 85 % des cas et le plus souvent héréditaire. Il conviendra d’y penser devant une mégalocornée (augmentation du diamètre cornéen), un larmoiement, une cornée trouble, un blépharospasme.
• les cataractes congénitales uni- ou bilatérales (se traduisent à l’examen par une pupille blanche = leucocorie).
• une leucocorie peut être également la traduction d’un rétinoblastome dont le pronostic est vital en raison du risque d’extension de la tumeur vers le nerf optique.
• la maladie des enfants secoués ou battus et ses hémorragies rétiniennes.

L’indifférence visuelle ou désintérêt

peut correspondre à un simple retard de maturation ou à une cécité congénitale organique : hérédo-dégénérescence rétinienne ou atrophie optique congénitale.

Enfin, un strabisme apparemment banal

peut-être le signe d’une tumeur intra-crânienne.

3.5 Les points forts