Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333

 

 

Ce qu’il faut savoir
  1. Connaître les signes d’appel du strabisme de l’enfant
  2. Connaître les complications des strabismes
  3. Comprendre les principes du traitement des strabismes et de l’amblyopie

Le strabisme de l’enfant est fréquent et, en l’absence de dépistage précoce et de traitement, peut par le mécanisme de la suppression aboutir à une amblyopie irréversible. En effet, comme nous l’avons vu au cours de l’étude des diplopies, la correspondance sensorielle permet une localisation identique d’un objet par les deux yeux, un objet se projetant sur les deux yeux sur des points rétiniens dits « points rétiniens correspondants ». Par exemple,

  • un objet situé dans le champ visuel droit est vu par deux point rétiniens correspondants situés sur la rétine nasale de l’œil droit et la rétine temporale de l’œil gauche,
  • un objet situé droit devant est vu par les maculas des deux yeux.

Si le parallélisme des deux yeux disparaît, un objet fixé par la macula d’un œil sera fixé par une autre zone, extra-maculaire, de l’autre œil ; c’est la «correspondance rétinienne anormale» :

  • le même objet est alors localisé de façon différente par les deux yeux ; chez l’adulte, ce phénomène est responsable d’une vision double = diplopie.
  • l’enfant a par contre la capacité de neutraliser une des deux images pour éviter la diplopie : c’est le phénomène de suppression ; s’il est permanent, le phénomène de suppression va devenir définitif et irréversible, entraînant une baisse profonde de l’acuité visuelle = amblyopie (appelée amblyopie fonctionnelle par opposition à l’amblyopie organique secondaire à une affection oculaire).

Le strabisme de l’enfant comporte deux phénomènes : un phénomène moteur et un phénomène sensoriel.

23.1 Phénomène moteur

Le strabisme se définit comme une perte de parallélisme des deux yeux :

  • le strabisme convergent est le plus fréquent ; il est secondaire à l’hypermétropie, très fréquente chez l’enfant ; l’hypermétropie est spontanément corrigée par l’enfant par la mise en jeu de l’accomodation cristallinienne ; ceci, par la mise en jeu de la « synergie accomodation-convergence » (phénomène physiologique qui n’est normalement mis en jeu que dans la vision de près), entraîne en permanence une convergence qui va devenir à la longue, en l’absence de traitement, définitive.
    Le strabisme convergent peut être :
    • soit unilatéral : un œil est fixateur, l’autre est dévié.
    • soit alternant, chacun des deux yeux étant fixateur à tour de rôle.
  • le strabisme divergent est beaucoup plus rare chez l’enfant.

23.2 Phénomène sensoriel

Le strabisme, responsable d’une correspondance rétinienne anormale, entraîne chez l’enfant comme nous l’avons vu une neutralisation évitant la diplopie :

  • en cas de strabisme unilatéral, l’œil dévié de façon permanente va développer une amblyopie.
  • en cas de strabisme alternant, chaque œil étant fixateur à tour de rôle, le phénomène de neutralisation est également intermittent et l’enfant ne développe pas d’amblyopie.

23.3 Dépistage du strabisme et de l’amblyopie

Il doit être très précoce car l’amblyopie devient irréversible après six ans. Dans ce dépistage, le pédiatre et le généraliste jouent un rôle majeur.

L’inspection permet d’observer la perte du parallélisme des deux yeux ; un seul diagnostic différentiel = l’épicanthus, repli cutané vertical masquant l’angle palpébral interne et donnant une fausse impression de convergence des deux yeux.

L’examen de photographies met souvent en évidence de façon plus facile et plus flagrante le strabisme convergent.

Dépistage de l’amblyopie : la mesure de l’acuité visuelle n’est pas réalisable chez le petit enfant ; il est par contre possible de dépister précocément un amblyopie, à tout âge, par le masquage des deux yeux en alternance : si la vision est normale aux deux yeux, cette manœuvre n’entraîne pas de réaction de l’enfant ; l’amblyopie d’un œil entraîne par contre une réaction de défense de l’enfant lorsque l’on masque l’œil sain.

23.4 Examen ophtalmologique

La mise en évidence d’un strabisme et/ou d’une amblyopie doivent faire pratiquer un examen ophtalmologique complet avec examen du fond d’œil afin d’éliminer une rare cause organique, en particulier cataracte congénitale unilatérale ou rétinoblastome, qui sont parfois d’emblée suspectés devant une leucocorie (pupille blanche).

23.5 Bases du traitement

Il a, très schématiquement, deux volets :

  • traitement de l’amblyopie : il repose sur l’occlusion de l’œil sain, supprimant la neutralisation de l’image par l’œil amblyope.
  • traitement de la déviation :
    • soit par correction optique (correction de l’hypermétropie qui supprime l’accomodation et le réflexe accomodation-convergence),
    • soit dans les cas plus sévères, par un traitement chirurgical à visée musculaire.

23.6 Les points forts

Les points forts
  • Le strabisme de l’enfant est le plus souvent dû à une hypermétropie ; il se traduit au début par une perte du parallélisme, par convergence, des deux yeux.
  • En l’absence de traitement précoce, il peut aboutir à une amblyopie fonctionnelle définitive, d’où l’importance de son dépistage.
  • Son traitement a un double but : traitement de l’amblyopie par occlusion de l’œil sain pour supprimer la neutralisation, et traitement de la déviation, soit optique, soit chirurgical.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
23.1 - Phénomène moteur
23.2 - Phénomène sensoriel
23.3 - Dépistage du strabisme et de l’amblyopie
23.4 - Examen ophtalmologique
23.5 - Bases du traitement
23.6 - Les points forts