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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

 

 

22.4 Diagnostic positif

22.4.1 Les signes fonctionnels

Le sujet se plaint d’un dédoublement d’un objet, survenant toujours dans la même direction mais disparaissant à l’occlusion de l’un ou l’autre des deux yeux, et n’étant perçu que les deux yeux ouverts. Peuvent être associés à cette vision double : des céphalées, des vertiges, des nausées ou des vomissements.

Attention : la diplopie peut être méconnue lorsqu’il existe un ptosis ou un œdème palpébral, qui « occlut » l’œil paralysé et supprime ainsi l’une des 2 images.

(PS : la diplopie est absente dans les paralysies de fonction).

22.4.2 Interrogatoire

Il précisera :

  • le terrain : âge du patient, antécédents oculaires et généraux, recherche d’un diabète, d’une hypertension artérielle, d’une maladie métabolique ou endocrinienne notamment thyroïdienne ;
  • les circonstances de survenue : notion de traumatisme, survenue lors d’un effort physique, à la lecture ou à la fatigue ;
  • le mode de survenue : brutal ou progressif ;
  • les signes associés : douleurs, vertiges, céphalées, nausées ;
  • les caractères de la diplopie : horizontale, verticale, oblique, ainsi que la position du regard dans laquelle la diplopie est maximale et ses variations dans la journée.

22.4.3 Inspection

Elle recherche une attitude vicieuse ou compensatrice de la tête : la tête se met spontanément dans le champ d’action du muscle atteint pour compenser la diplopie. On parle aussi de torticolis compensateur ;

L’inspection recherchera une déviation du globe en position primaire, c’est-à-dire tête droite, axe visuel dirigé droit devant sur un point à l’infini. Par exemple, dans une paralysie du VI, l’œil est dévié en dedans (« strabisme paralytique convergent »).

22.4.4 Examen oculomoteur

  1. On procédera à l’examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard ; cet examen examinera les 6 muscles oculomoteurs de chaque œil.
  2. L’examen sous écran ou « cover-test » consiste à demander au sujet de fixer un point situé droit devant lui au loin. Un œil est masqué par un cache puis le cache est déplacé sur l’œil opposé.
    Chez le sujet dont le parallélisme oculo-moteur est normal, on n’observe aucun mouvement.
    En cas de strabisme paralytique, l’œil masqué n’est pas dirigé dans la direction de l’œil découvert : ainsi lorsqu’on lève l’écran, l’œil non fixateur apparaît d’abord dévié puis se redresse pour prendre la fixation (« mouvement de restitution ») ; la direction du mouvement de restitution permet de détecter le muscle paralysé.
    Par exemple, en cas de paralysie du VI, les yeux sont en convergence ; l’œil occlus, dévié en convergence, reprend sa positioin de fixation par un mouvement en dehors quand l’occlusion est levée et portée sur l’autre œil.
  3. L’examen au verre rouge consiste à placer un verre rouge devant un œil (par convention devant l’œil droit) alors que le sujet fixe, de son œil gauche découvert, un point lumineux blanc en face de lui.
    Normalement les 2 images sont confondues dans toutes les positions du regard et le patient n’en voit qu’un seul point lumineux. En cas de déséquilibre oculomoteur les 2 points sont séparés : le patient voit un point rouge et un point blanc et on peut analyser le décalage pour reconnaître le muscle déficitaire.
    • on parle de diplopie homonyme lorsque le point rouge est vu à droite du point blanc ; elle correspond à un œil en convergence (ex : paralysie du VI).
    • on parle de diplopie croisée lorsque la lumière rouge est vue à gauche du point blanc ; elle correspond à un œil en divergence (ex : paralysie du III).
    • l’écart entre les deux images augmente dans le champ d’action du ou des muscles paralysés, permettant de déterminer les muscles atteints.
  4. Le test de Hess-Lancaster est un test rouge-vert qui permet de faire immédiatement le diagnostic de l’œil et des muscles paralysés et de reconnaître les hyperactions musculaires secondaires à la paralysie.
    Il consiste en un relevé graphique de l’oculomotricité dans les différentes positions du regard :
    • l’œil paralysé a un cadre plus petit que la normale (par hypoaction du muscle paralysé),
    • l’œil controlatéral a un cadre plus grand que le normale (par hyperaction de l’agoniste controlatéral suivant la loi de Hering).

    Ce test permet de faire le diagnostic de la paralysie oculomotrice, de déterminer le côté de cette paralysie, d’objectiver le ou les muscles paralysés. C’est de plus un examen qui permet de suivre l’évolution de la paralysie par des relevés successifs.
  5. Tout bilan de paralysie oculomotrice nécessite également l’exploration de la motricité intrinsèque.
    1. inspection : elle doit rechercher une inégalité pupillaire ou anisocorie.
    2. réflexes pupillaires : le réflexe photomoteur (RPM) ou réponse pupillaire à la lumière nécessite l’éclairement d’un œil qui entraîne :
      • un myosis de l’œil éclairé : réflexe photomoteur direct
      • un myosis simultané de l’œil controlatéral : réflexe consensuel.
      • ainsi,
        • en cas de mydriase par « cécité » (ex. OACR, NORB), on observe une abolition du RPM direct et du réflexe consensuel, mais conservation du RPM consensuel à l’éclairement de l’œil controlatéral (c.a.d. : l’éclairement de l’œil sain provoque un RPM d’amplitude normale de l’œil « aveugle »).
        • en cas de mydriase paralytique (paralysie du III), on observe une abolition du RPM direct avec conservation du RPM consensuel ; par contre, le RPM consensuel à l’éclairement de l’œil sain est aboli.

22.5 Diagnostic sémiologique

Les paralysies oculomotrices sont plus ou moins marquées : lorsqu’elles sont de faible degré, on parle de parésies. Elles touchent le plus souvent le tronc des nerfs oculo-moteurs (paralysies tronculaires), entre la sortie du tronc cérébral et le globe oculaire

22.5.1 Paralysie du III

La paralysie totale du III provoque du côté pathologique un ptosis total (pouvant d’ailleurs masquer la diplopie constituant un ptosis « providentiel »), une divergence marquée, une paralysie de l’élévation et de l’abaissement de l’œil, une mydriase aréflective, une perte de l’accommodation et conservation de la vision de loin ;

Des paralysies partielles sont possibles :

Soit atteinte ne touchant qu’un ou plusieurs muscles,

Soit paralysie du III extrinsèque, touchant les muscles oculo-moteurs,

Soit paralysie du III intrinsèque, responsable d’une mydriase ou à moinde degré d’une simple inégalité des deux diamètres pupillaires (anisocorie), et d’une paralysie de l’accomodation.

22.5.2 Paralysie du IV

Le patient présente une diplopie verticale et oblique, accentuée dans le champ du muscle oblique supérieur concerné c’est-à-dire en bas et en dedans.

Il s’agit d’une diplopie très gênante, car invalidante dans les activités comme la lecture ou la descente des escaliers.

Position compensatrice de la tête, inclinée du côté sain, menton abaissé.

22.5.3 Paralysie du VI

Elle provoque une convergence de l’œil atteint et un déficit de l’abduction.

Position compensatrice de la tête, tournée du côté de la paralysie oculo-motrice.

22.5.4 Formes particulières

Paralysies supranucléaires  : dites paralysies de fonction, ce sont des paralysies oculo-motrices sans diplopie :

  1. syndromes de Foville = paralysies de la latéralité,
  2. syndrome de Parinaud = paralysie de la verticalité associée à une paralysie de la convergence (très évocateur de pinéalome+++).
Champs d’action des muscles oculo-moteurs ;
caractéristiques de la diplopie en fonction du muscle atteint
muscle DM (III) DS (III) DI (III) OI (III) OS( IV) DL (VI)
champ d’action dedans haut et dehors bas et dehors haut et dedans bas et dedans dehors
diplopie Horizontale, croisée Verticale Verticale Verticale Verticale Horizontale
  Max en add. Max en haut. et du côté paralysé Max en bas et du côté atteint. Max en haut et en dedans gêne++ lecture, escalier Max en bas homonyme.
Max en dehors
position
compens.
face tournée côté sain menton élevé menton abaissé tête en arrière face tournée côté sain face inclinée vers épaule du côté sain menton abaissé tête tournée du côté atteint
DM : droit médial, DS : droit supérieur, DI : droit inférieur, OI : oblique inférieur, OS : oblique supérireur, DL : droit latéral, add : adduction, position comp. : position compensatrice de la tête.

Paraysies internucléaires : notamment, ophtalmoplégie internucléaire (OIN) :

  • les mouvements oculaires sont normaux du côté de la lésion,
  • lors de mouvements du côté sain, l’œil homolatéral ne peut se porter en adduction, ne dépassant pas la ligne médiane, alors que l’œil controlatéral se porte naturellement en abduction.
  • étiologies : SEP +++

Paralysies intraxiales : atteintes du tronc cérébral affectant les noyaux et/ou les racines des nerfs oculo-moteurs, elles donnent :

  • soit l’association d’une paralysie de fonction et d’une diplopie par POM,
  • soit l’association d’une diplopie et de signes neurologiques controlatéraux = syndromes alternes.

22.6 Diagnostic différentiel

Diplopie monoculaire
La diplopie disparaît avec l’occlusion de l’œil pathologique. Il peut s’agir notamment d’une atteinte :
  • cornéenne par diffraction des rayons lumineux : taie cornéenne séquelle d’une kératite ou d’un traumatisme, kératocône, astigmatisme important,
  • irienne : iridodialyse traumatique,
  • cristallinienne : cataracte nucléaire
Simulation, hystérie
 

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22.1 - Définition
22.2 - Anatomie
22.3 - Physiologie - Physiopathologie
22.4 - Diagnostic positif
22.5 - Diagnostic sémiologique
22.6 - Diagnostic différentiel
22.7 - Etiologies
22.8 - Conduite à tenir
22.9 - Les points forts
22.10 - En synthèse
22.4.1 - Les signes fonctionnels
22.4.2 - Interrogatoire
22.4.3 - Inspection
22.4.4 - Examen oculomoteur
22.5.1 - Paralysie du III
22.5.2 - Paralysie du IV
22.5.3 - Paralysie du VI
22.5.4 - Formes particulières