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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 20 - Troubles de la réfraction - 287

 

 

Ce qu’il faut savoir
  1. Savoir définir l’acuité visuelle tant sur le plan optique que physiologique. Connaître les modalités et les conditions de sa mesure.
  2. A partir de notions simples d’optique, comprendre la réfraction, le rôle de l’œil dans la construction de l’image.
  3. Savoir définir l’œil emmétrope.
  4. Savoir expliquer en quoi consistent les amétropies :
    1. la myopie et sa correction,
    2. l’hypermétropie et sa correction,
    3. l’astigmatisme.
  5. Savoir définir la presbytie, ses conséquences, son mode de correction optique.
  6. Connaître les principales modalités de traitement des troubles de la réfraction : lunettes – lentilles – chirurgie.

20.1 Les principales définitions

La réfraction
La lumière se propage en ligne droite dans l’espace, mais lorsqu’elle rencontre une surface séparant deux milieux transparents d’indice différent, sa direction se modifie : ce phénomène de déviation est appelé réfraction.
Les rayons lumineux pénétrant dans l’œil rencontrent plusieurs surfaces de réfraction : faces antérieure et postérieure de la cornée, faces antérieure et postérieure du cristallin. L’œil est donc un système optique complexe composé de plusieurs dioptres, dont la puissance totale de convergence est d’environ 60 dioptries.
Œil emmétrope
c’est un œil qui est optiquement normal : les rayons lumineux pénétrant dans cet œil en repos accommodatif convergent sur la rétine et l’image est donc vue nette.
Œil amétrope
c’est un œil porteur d’une anomalie de réfraction. L’image d’un objet situé à l’infini ne se forme pas sur la rétine et celui-ci est donc vu flou.
Les principales amétropies sont :
  1. la myopie : c’est un œil qui est trop convergent ou trop long par rapport à sa convergence : l’image de l’objet observé se forme en avant de la rétine : il est donc vu flou.
  2. l’hypermétropie : c’est un œil qui n’est pas assez convergent ou qui est trop court par rapport à sa convergence : dans ce cas, l’image se forme en arrière de la rétine.
    Ces deux amétropies : myopie et hypermétropie, sont dites sphériques, l’anomalie optique étant la même quel que soit le plan dans lequel se trouve le rayon lumineux incident à l’inverse de :
  3. l’astigmatisme : dans ce cas, la réfraction de l’œil n’est pas la même selon le plan dans lequel se trouvent les rayons incidents, le plus souvent par défaut de sphéricité de la face antérieure de la cornée (astigmatisme cornéen antérieur) : dans un œil astigmate, l’image d’un point n’est pas punctiforme mais formée de deux lignes perpendiculaires : l’œil percevra donc une image floue.
  4. la presbytie : c’est la perte progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil. A l’état normal, celui-ci peut par un mécanisme qui est principalement une augmentation de la courbure de la face antérieure du cristallin, augmenter son pouvoir de convergence et voir ainsi net les objets rapprochés. L’amplitude de cette accommodation diminue progressivement avec l’âge et c’est ce que l’on appelle la presbytie
L’acuité visuelle
c’est l’expression chiffrée de la valeur fonctionnelle de la macula (plus précisément de la fovéola).
Elle est mesurée avec des échelles dont la plus utilisée en Fance pour la vision de loin est l’échelle de Monoyer, qui exprime l’acuité visuelle en dixièmes. Une acuité visuelle de 10/10 èmes qui est considérée comme normale en vision de loin permet de distinguer deux points séparés par un angle d’une minute d’arc.
En vision de près, l’acuité est mesurée sur l’échelle de Parinaud qui est lue à une distance de 33 cm et faite de textes dont les caractères sont de plus en plus fins : Parinaud 14 correspond à la lecture des lettres les plus grosses, Parinaud 2 et 1,5 à la lecture des lettres les plus fines.
Ophtalmomètre de Javal
cet appareil permet de mesurer l’astigmatisme cornéen antérieur qui rend compte le plus souvent de l’astigmatisme total du globe oculaire.
Skiascopie
la skiascopie est un examen objectif qui permet de connaître la réfraction globale d’un œil, astigmatisme compris.
Réfractomètre automatique
c’est un appareil qui donne de façon entièrement automatisée une valeur théorique de la réfraction oculaire, astigmatisme compris.
Mesure subjective de l’acuité visuelle
c’est la dernière étape d’un examen de la réfraction oculaire. En plaçant devant l’œil sur une monture d’essai des verres concaves ou convexes, choisis selon les réponses de la skiascopie et/ou de la réfractométrie, on recherche ceux qui donnent la meilleure acuité visuelle et le meilleur confort visuel, et on détermine ainsi la formule de correction optique qui sera indiquée sur l’ordonnance.
Amblyopie
c’est l’état de diminution de l’acuité visuelle :
  • fonctionnelle : l’œil est anatomiquement normal, mais « voit » mal.
  • organique : il y a une cause anatomique : cataracte congénitale par exemple
Œil phake
œil avec son cristallin
Œil aphake
œil privé de son cristallin
Œil pseudophake
œil porteur d’un cristallin artificiel

20.2 Epidémiologie

20.2.1 Fréquence des troubles de la réfraction

  1. myopie : 15 à 20 % dans les pays occidentaux, et sa fréquence semble en augmentation.
  2. hypermétropie : anomalie fréquente chez l’enfant (voir le chapitre « Strabisme de l’enfant »).
  3. astigmatisme : fréquent également, souvent associé à une myopie ou une hypermétropie.

20.2.2 La presbytie

C’est une anomalie « physiologique » de la réfraction.

Elle touche tout individu après un certain âge quelle que soit son amétropie.

N.B. Les troubles de la réfraction représentent la 1ere cause de consultation en ophtalmologie et touchent une personne sur deux, en moyenne.

20.3 Physiopathologie

L’essentiel du développement du globe se fait au cours des deux premières années de la vie, ce qui explique que l’emmétropie soit atteinte vers l’âge de 2 ou 3 ans.

Les différentes structures de l’œil qui interviennent dans la réfraction sont les milieux transparents, principalement la cornée et le cristallin : ceci explique les différentes techniques chirurgicales qui se sont développées pour modifier l’une ou l’autre de ces deux structures = chirurgie réfractive.

Le phénomène de la réfraction

  • Chaque milieu transparent oculaire a un indice de réfraction qui lui est propre. La somme des pouvoirs de réfraction des différents milieux transparents permet à l’image de l’objet vu par l’œil de se former dans le plan rétinien. L’œil est donc un système convergent dont la puissance peut être mesurée (skiascopie ou réfractomètres automatiques) et modifiée éventuellement. (systèmes optiques ou chirurgie).
  • L’accommodation permet la mise au point de l’image sur la rétine lorsque l’objet se rapproche ; elle est assurée par les modifications de forme du cristallin par l’action des corps ciliaires lors du passage de la vision de loin à la vision de près ; la perte du pouvoir accommodatif s’installe vers 45 ans et devient complète vers 65 ans ; elle correspond à ce stade à une puissance convergente de + 3 dioptries.
  • Les défauts de réfraction génèrent des signes fonctionnels variables :
    • baisse d’acuité visuelle, vision floue
    • céphalées
    • rougeur oculaire en fin de journée
    • picotements
    • larmoiement.

    Ces signes disparaissent après correction de l’amétropie

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20.1 - Les principales définitions
20.2 - Epidémiologie
20.3 - Physiopathologie
20.4 - La myopie
20.5 - L’hypermétropie
20.6 - L’astigmatisme
20.7 - La presbytie
20.2.1 - Fréquence des troubles de la réfraction
20.2.2 - La presbytie