Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 20 - Troubles de la réfraction - 287

 

 

20.4 La myopie

20.4.1 Les différentes sortes de myopie

20.4.1.1 la myopie axile

L’œil est trop long dans le sens antéro-postérieur.

Les rayons convergent en avant du plan rétinien, c’est donc, au lieu d’un point, un cercle de diffusion qui se projette sur la rétine : le sujet voit flou de loin.

Cette myopie souvent révélée vers l’âge de 10 ans (myopie dite « scolaire ») se stabilise ou évolue peu à l’âge adulte. Elle ne dépasse en général pas – 6,00 dioptries.

20.4.1.2 la myopie d’indice

La diminution du rayon de courbure de la cornée et/ou la modification de réfringence (augmentation) d’un milieu (cristallin) peut générer une myopisation.

Elle peut porter :

  • sur la cornée : kératocône
  • sur le cristallin : cataracte nucléaire.

20.4.1.3 la myopie maladie ou myopie forte

Myopie forte évolutive au-delà de – 6,00 dioptries.

Elle débute précocement, parfois de façon familiale ; elle associe des altérations oculaires portant surtout sur la rétine et la choroïde (« étirement » des tissus, atrophie) et peut se compliquer notamment de décollement de la rétine, d’hémorragies maculaires et de glaucome.

Elle évolue malheureusement toute la vie. Elle peut atteindre – 30,00 dioptries ou davantage.

20.4.2 Les signes fonctionnels

La vision du myope est floue de loin, mais nette de près (la presbytie sera perçue plus tardivement chez le myope).

Non ou mal corrigé, un myope présente une baisse d’acuité visuelle de loin, parfois accompagnée de céphalées.

Il faut s’attacher à rechercher à l’examen des anomalies de la périphérie rétinienne pouvant être à risque de décollement de la rétine (zones de dégénérescence palissadique ; voir Décollement de la rétine dans le chapitre « Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187 »).

On peut retrouver en outre au cours de la myopie forte :

  • des plages d’atrophie chorio-rétinienne du pôle postérieur (staphylome myopique),
  • des hémorragies maculaires par ruptures de la choroïde (analogues aux ruptures traumatiques de la choroïde) ou néovascularisation choroïdienne (analogue à la néovascularisation choroïdienne maculaire de la forme exsudative de la DMLA ; on parle chez le myope fort de « tache de Fuchs »).
  • un glaucome, fréquent chez le myope fort.
  • une cataracte, fréquente également.

20.4.3 Principes de correction de la myopie

20.4.3.1 Les lunettes

Il faut placer devant l’œil des verres divergents.

Sur l’ordonnance, ces verres sont indiqués par un chiffre exprimant la puissance en dioptries précédé du signe – (exemple de prescription : OD = - 2, OG = - 3,50)

20.4.3.2 Les lentilles de contact

Déposées sur l’œil, elles permettent de minimiser la puissance de la correction et d’améliorer le champ visuel.

De nombreux matériaux permettent d’équiper des yeux myopes en respectant la physiologie de la cornée.

20.4.3.3 La chirurgie réfractive

Actuellement dominée par la photo-ablation au laser Excimer pour les myopes faibles ou moyennes.

Pour la myopie forte, en l’absence de complications rétiniennes, peuvent se discuter :

  • extraction du cristallin clair avec remplacement par un implant intraoculaire de puissance adaptée à la fois au degré de myopie et à l’absence du cristallin (voir chapitre « Cataracte - 58 »)
  • introduction dans l’œil phake, sans extraction du cristallin, d’un implant intraoculaire de puissance négative équivalente au degré de myopie.
  • ces techniques chirurgicales restent exceptionnelles, elles doivent être discutées.

20.5 L’hypermétropie

Elle est une anomalie de la réfraction qui est très répandue, notamment chez l’enfant (voir chapitre « Strabisme de l’enfant »). Chez l’hypermétrope, l’œil n’est pas assez convergent et l’image d’un objet situé à l’infini se forme en arrière du plan rétinien et est donc vue floue ; ceci peut cependant être compensé par l’accomodation qui va ramener l’image sur le plan rétinien : cela entraîne chez l’hypermétrope la mise en jeu permanente de l’accomodation, en vision de loin aussi bien qu’en vision de près.

20.5.1 Les différents types d’hypermétropie

20.5.1.1 L’hypermétropie axile

Elle est de très loin, la plus fréquente. Dans ce cas, l’anomalie porte sur la longueur antéro-postérieure de l’œil qui est trop courte pour son pouvoir de convergence.

A la naissance, il existe habituellement une hypermétropie de ce type de 2 ou 3 dioptries qui diminue progressivement jusqu’à disparaitre à l’adolescence avec le développement de l’œil. Mais l’hypermétropie peut être plus importante et persister à l’âge adulte.

20.5.1.2 L’ hypermétropie de courbure

Dans ce cas, le défaut optique est une insuffisance de la courbure cornéenne. Ce type d’hypermétropie est très rare :

  • exceptionnelle anomalie cornéenne appelée cornea plana
  • cicatrice d’un traumatisme.

20.5.1.3 L’hypermétropie d’indice

Elle est due à une diminution de la réfraction du cristallin, et peut apparaître de façon très progressive chez le sujet âgé ; elle est beaucoup plus rare que la myopie d’indice de la cataracte nucléaire.

20.5.2 Signes fonctionnels

L’hypermétropie, qui est donc un défaut de convergence du système optique de l’œil, peut être compensée par la mise en jeu de l’accommodation ; celle-ci ramène sur la rétine l’image de l’objet observé qui est alors vu net, mais cette hyper-accommodation permanente en vision de loin et en vision de près peut entraîner des signes fonctionnels :

  • céphalées en barre sus-orbitaires déclenchées par l’effort visuel surtout en vision rapprochée,
  • hyperhémie conjonctivale, picotements, larmoiement (tableau de « pseudo-conjonctivite »),
  • apparition prématurée d’une presbytie avant l’âge de 40 ans.

20.5.3 Cas particulier de l’enfant

L’hypermétropie est comme nous l’avons dit très fréquente mais souvent méconnue. Elle est parfois responsable d’un strabisme convergent de type accommodatif dû à la sollicitation excessive de la synergie accommodation – convergence : ce réflexe lie la convergence des axes visuels à l’accommodation pour permettre la fixation par les deux yeux d’un objet rapproché.

Le strabisme dû à l’hypermétropie est dit accommodatif et caractérisé par son début tardif, vers l’âge de 3 ans, son caractère intermittent et progressif, et sa guérison par le simple port de la correction optique.

20.5.4 Correction de l’hypermétropie

Elle est peut être réalisée :

  • par le port de lunettes équipées de verres convergents. La puissance de ces verres est exprimée en dioptries précédée du signe + (ex : OD = + 1,50 ; OG = + 2,75)
  • par le port de lentilles de contact.
  • par la chirurgie réfractive à l’aide d’un laser Excimer : on peut modifier par photo-ablation au laser Excimer la courbure de la face antérieure de la cornée pour la rendre plus convergente. Les résultats de ce traitement chirurgical sont habituellement bons mais l’amélioration qu’il apporte est moins spectaculaire que dans la myopie et les résultats à long terme sont encore mal connus. L’indication opératoire doit donc être posée après une information très rigoureuse du patient sur les avantages et les incertitudes de ce mode de correction.

20.6 L’astigmatisme

Dans cette anomalie de la réfraction oculaire, la cornée n’a plus la forme d’une calotte de sphère de courbure régulière. Son rayon de courbure varie de façon progressive entre deux valeurs correspondant à deux plans d’incidence, dit plans principaux qui définissent l’astigmatisme. Ces plans principaux sont habituellement perpendiculaires l’un à l’autre. L’œil astigmate donnera d’un point objet deux images linéaires que l’on appelle focales situées dans ces plans principaux. L’image la plus antérieure correspond au plan le plus convergent. La focale postérieure est donnée par le plan le moins convergent. L’une de ces deux focales au moins n’est pas dans le plan rétinien et l’image est donc floue.

20.6.1 Différents types d’astigmatismes

Il existe ainsi plusieurs types d’astigmatisme selon la situation de ces deux images par rapport à la rétine :

  • si l’une des deux focales est située sur la rétine, on parle d’astigmatisme simple. Il s’agira d’un astigmatisme myopique simple si la deuxième focale est en avant de la rétine, d’astigmatisme hypermétropique simple si la deuxième focale est en arrière de la rétine.
  • si les deux focales sont en avant ou en arrière de la rétine, on parle d’astigmatisme composé myopique (deux focales en avant) ou hypermétropique (deux focales en arrière).
  • si une focale est en avant et l’autre en arrière de la rétine, on parle d’astigmatisme mixte.

Pour connaître la valeur et l’axe de l’astigmatisme on peut utiliser l’ophtalmomètre de Javal et la skiascopie, mais l’utilisation d’un réfractomètre automatique qui avec les appareils actuels donne des résultats fiables se répand de plus en plus. 

20.6.2 Signes fonctionnels

Ils sont en général peu prononcés : un flou visuel variable, parfois une rougeur conjonctivale, souvent associés à des céphalées. L’apparition de ces signes lors d’un effort visuel prolongé de près ou de loin permettra de soupçonner leur origine réfractive. L’astigmatisme peu également être responsable d’une diplopie monoculaire.

20.6.3 Correction de l’astigmatisme

  • Correction par lunettes avec des verres cylindriques qui ont pour caractéristique de ne pas dévier un rayon lumineux situé dans un plan passant par leur axe (plan de puissance nulle), mais de dévier les rayons situés dans un plan perpendiculaire à cet axe, selon un angle fonction de la puissance exprimée en dioptries et le caractère convexe ou concave du verre.
    Un verre cylindrique est donc défini par son axe et sa puissance positive ou négative : par exemple, un verre correcteur de (90°+1) (qui désigne un verre cylindrique d’axe vertical, de puissance verticale nulle correspondant au méridien emmétrope et convergent de une dioptrie dans le plan horizontal perpendiculaire) corrige un astigmatisme hypermétropique de une dioptrie.
    Exemples de correction optique de l’astigmatisme :
    • astigmatisme myopique simple : OD = (90° - 1,50), OG = (110° - 2,75)
    • astigmatisme hypermétropique simple : OD = (90° + 2), OG = (125° + 3,50)
    • astigmatisme composé myopique : OD = (90° - 2) - 1,50, OG = (140° - 1) - 3,50
    • astigmatisme composé hypermétropique : OD = (90° + 2) + 1,50, OG = (135° + 1,50) + 2
    • astigmatisme mixte : OD = (90° + 2,50) - 1,50, OG = (120° - 3) + 2
  • Correction par lentilles de contact.
  • Enfin, la chirurgie réfractive offre maintenant des possibilités de correction par photo-ablation cornéenne de surface au laser Excimer. Cette correction chirurgicale de l’astigmatisme est en fait souvent réalisée en complément du traitement d’une amétropie sphérique associée, notamment d’une myopie.

20.7 La presbytie

20.7.1 Définition

C’est la diminution de l’accommodation avec l’âge (elle débute vers 45 ans pour devenir maximale à 60 ans). Elle concerne tous les individus.

Les structures en cause sont :

  • le cristallin dont le noyau se modifie et dont la capsule perd son élasticité.
  • le muscle ciliaire qui n’est plus capable d’assurer le relâchement de la zonule.

20.7.2 Signes fonctionnels

La presbytie est responsable d’une baisse progressive de l’acuité visuelle de près. La lecture normale à 30 cm devient difficile, le sujet a tendance à éloigner le texte, il a besoin de plus de lumière. Cet inconfort génère des signes de « fatigue visuelle » : céphalées, yeux rouges, picotements, et/ou larmoiement.

20.7.3 Correction

Elle est assurée par des verres convergents convexes (+), quelle que soit l’amétropie de loin.

La correction maximale nécessaire pour corriger la presbytie est de + 3,50 dioptries.

Chez l’hypermétrope, la presbytie sera ressentie plus tôt : nécessité de rajouter des verres +.

Chez le myope, au contraire, cette addition + vient en compensation de la correction – et le myope qui retire ses lunettes pour lire ressentira plus tardivement les inconvénients de la presbytie.

Au total, la correction de la presbytie doit donc toujours tenir compte de la correction de loin et vient en addition de celle-ci.

Les verres correcteurs
Il peut s’agir de verres ne servant qu’à la vision de près (verres monofocaux).
La correction de près peut être réalisée par des verres double foyers (verres bifocaux : séparation nette entre vision de loin et vision de près) ou par des verres progressifs (la puissance du verre varie de façon progressive depuis sa partie haute qui correspond à la vision de loin jusqu’à sa partie basse qui permet la vision de près) par une addition qui augmente avec l’âge : + 1 à 45 ans, + 2 à 50 ans, + 3 ou + 3,50 à 60 ans.
Les lentilles de contact
Elles peuvent également être utilisées pour corriger la presbytie. Leur usage est moins répandu, il nécessite une sélection de bonnes indications et une adaptation stricte.
La chirurgie de la presbytie
Elle n’est pas encore validée

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
20.1 - Les principales définitions
20.2 - Epidémiologie
20.3 - Physiopathologie
20.4 - La myopie
20.5 - L’hypermétropie
20.6 - L’astigmatisme
20.7 - La presbytie
20.4.1 - Les différentes sortes de myopie
20.4.2 - Les signes fonctionnels
20.4.3 - Principes de correction de la myopie
20.5.1 - Les différents types d’hypermétropie
20.5.2 - Signes fonctionnels
20.5.3 - Cas particulier de l’enfant
20.5.4 - Correction de l’hypermétropie
20.6.1 - Différents types d’astigmatismes
20.6.2 - Signes fonctionnels
20.6.3 - Correction de l’astigmatisme
20.7.1 - Définition
20.7.2 - Signes fonctionnels
20.7.3 - Correction
20.4.1.1 - la myopie axile
20.4.1.2 - la myopie d’indice
20.4.1.3 - la myopie maladie ou myopie forte
20.4.3.1 - Les lunettes
20.4.3.2 - Les lentilles de contact
20.4.3.3 - La chirurgie réfractive
20.5.1.1 - L’hypermétropie axile
20.5.1.2 - L’ hypermétropie de courbure
20.5.1.3 - L’hypermétropie d’indice