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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

 

 

2.2 Sélection des donneurs

Le succès de la greffe de cornée humaine a été démontré depuis la première opération réalisée par Zirm en 1906. Les techniques chirurgicales ont largement bénéficié de l’introduction du microscope opératoire ; l’utilisation de stéroïdes et plus récemment de collyres à la cyclosporine a permis de réduire le nombre de rejet immunitaire et de traiter les réactions de rejet. La qualité du greffon cornéen doit être le souci constant et n’a cessé de s’améliorer. La sélection du donneur est faite pour plusieurs raisons :

  • la première est celle de protéger le receveur contre une éventuelle transmission d’une maladie infectieuse. Ce sont principalement les infections d’origine virale telles que les hépatites, VIH, Herpès, rage.
  • une autre raison d’effectuer une sélection des donneurs est de prévenir une éventuelle transmission par une maladie d’origine inconnue ou par les prions comme le Creutzfeldt-Jakob.

2.2.1 Sélection des donneurs selon l’Association Européenne des Banques d’Yeux

La sélection des donneurs est un temps très important dans la collecte de greffons cornéens. Nous suivons les recommandations émises à Leiden, janvier 1990 émanant de l’Association Européenne des Banques d’Yeux (European Eye Bank Association, EEBA, 9th Edition, 2001).

2.2.1.1 Les contre-indications locales

Les affections oculaires contre-indiquent naturellement le prélèvement. Elles sont indispensables à écarter avant d’engager les démarches administratives :

  • dystrophies ou maladies cornéennes (kératocône, kératoglobus ou pterygium envahissant l’aire centrale optique)
  • preuves d’une action chirurgicale sur le segment antérieur (kératotomie radiaire, kératomileusis, rotation de cornée, épikératoplastie, trabéculectomie, cataracte, autokératoplastie)
  • signes d’uvéite ou de conjonctivite
  • tumeurs du segment antérieur
  • rétinoblastome

A cette liste, nous rajoutons le mélanome choroïdien : lorsqu’il est en position antérieure, un envahissementdu trabéculum par la chambre antérieure est possible avec accolement à l’endothélium de mélanocytes tumoraux.

Par contre, l’arc sénile ou gérontoxon n’est pas une contre-indication au prélèvement.

2.2.1.2 Pathologies pour lesquelles la manipulation des tissus est dangereuse

  • Hépatite virale aiguë
  • SIDA ou VIH positif
  • Encéphalite virale aiguë ou encéphalite d’étiologie inconnue
  • Maladie de Creutzfeldt-Jakob
  • Rage
  • Herpès

2.2.1.3 Pathologies pour lesquelles le risque de transmission du donneur au receveur est connu ou suspecté

  • Décès d’une pathologie du système nerveux central dont l’étiopathogénie est inconnue ou mal connue (sclérose en plaque, sclérose latérale amyotrophique, maladie d’Alzheimer)
  • Maladie de Creutzfeldt-Jakob
  • Encéphalite sclérosante subaiguë
  • Rubéole congénitale
  • Syndrome de Reye
  • Patient décédé d’une septicémie, lorsque la cornée est conservée à +4°C.
  • Hépatite virale aiguë
  • Rage
  • Leucémie aiguë
  • Lymphome disséminé aigu
  • SIDA
  • Donneur à haut risque de contamination par le virus VIH homosexuel, bisexuel, connu ou suspecté, prostituée, hémophile, enfant de mère contaminée, antécédents de contacts sexuels avec un groupe à haut risque, syphilitique, utilisation connue ou suspectée, passée ou présente de drogues intraveineuses.
  • Sérologie HIV positif
  • Sérologie hépatite B positive
  • Sérologie hépatite C positive [Le médecin responsable de l’intervention est tenu de prendre connaissance des résultats de la détection des marqueurs biologiques de l’hépatite C (décret n°92-174 du 25/02/ 92)].
  • Donneurs traités par l’hormone de croissance (pit HGH) pendant les années 1963 à 1985.
  • Jaunisse d’étiologie inconnue
  • Réanimation respiratoire prolongée

2.2.1.4 Pathologies pour lesquelles les contre-indications sont relatives

  • Maladie de Parkinson
  • Immuno-supression chronique
  • [Sérologie syphilis positive]
  • Cachexie
  • Anorexie
  • Antécédent de chirurgie oculaire
  • Patients qui sont décédés de septicémie, lorsque les cornées sont conservées à +31°C

2.2.2 Remarques

2.2.2.1 Transmission par la greffe de cornée d’un SIDA

La sérologie HIV1 et 2 de chaque donneur est obligatoire et pratiquée en France selon deux tests différents, soit deux tests ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay) soit un test ELISA et un test unitaire rapide. La sensibilité de ces tests s’avère très bonne puisqu’ils permettent de détecter des titres très faibles d’anticorps correspondant à un début de séroconversion. Cependant, leur spécificité de l’ordre de 0,1 %à 0,3 % impose l’utilisation de tests de confirmation pour affirmer un diagnostic positif. A ce jour, aucun cas de transmission d’un SIDA par greffe de cornée n’a été rapporté à ce jour.

2.2.2.2 Transmission par la greffe de cornée d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob

A ce jour, trois cas dont deux hautement probables de transmission de maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) par greffe de cornée ont été rapportés. Une encéphalopathie spongiforme a pu être détectée dans les lobes frontal et occipital et dans la substance grise de l’insula et du noyau caudé par l’autopsie pratiquée chez un des donneurs.

Selon l’art. R. 665-80-2 du décret n°97-928 du 9 octobre 1997, « aucun prélèvement ne peut être réalisé sur une personne si des critères cliniques ou des antécédents révèlent un risque potentiel de transmission par celle-ci de la maladie de Creutzfeld-Jakob ou d’autre encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles ».

2.3 Prélèvement thérapeutique des cornées par excision in situ

La technique de prélèvement de cornée in situ encore appelé excision in situ de la cornée permet d’obtenir dans des conditions optimales de sécurité sanitaire, une cornée du donneur avec sa collerette sclérale (Brightbill, 1986). Elle permet sa mise en conservation immédiate. Le globe oculaire n’étant pas enlevé, elle permet de respecter une restitution anatomique ad integrum, ce qui est un gage d’une meilleure acceptation par les familles des donneurs.

Il faut souligner que le prélèvement in situ des cornées est la seule méthode autorisée au dépositoire. Par contre, l’énucléation du globe oculaire reste possible dans le cadre d’un prélèvement multi-organe et elle ne peut s’effectuer qu’au bloc des urgences.

Avant de procéder au prélèvement, le médecin préleveur doit procéder à un certain nombre de vérifications légales qui ont été rappelées dans le paragraphe « Le médecin préleveur ».

Il doit en outre s’assurer que le corps présenté soit celui du donneur. Il doit vérifier à l’aide d’une lampe stylo l’état des cornées du donneur et effectuer une inspection générale du corps du donneur. Il doit prendre connaissance du dossier médical du donneur.

Il doit effectuer un prélèvement de sang en post-mortem par voie sous-clavière en vue des sérologies virales (geste qui n’est pas toujours de réalisation facile).

Il doit vérifier la conformité des formulaires d’autorisation : local et celui transmis par l’E.F.G. concernant la non-opposition de ce sujet au prélèvement (registre national informatisé des refus).

Il doit s’assurer que les dates de péremption concernant la stérilité du matériel utilisé ne sont pas dépassés.

La mise en décongélation des milieux de conservation à +31°C au bain marie doit être effectuée environ une demi-heure avant le prélèvement.

Le prélèvement se fait dans un local propre dans des conditions chirurgicales. Il est assuré par le médecin préleveur aidé d’une infirmière de la coordination hospitalière.

La restauration tégumentaire est assurée par le recouvrement de l’œil par une prothèse en plastique hémisphérique creuse et transparente que l’on peut retailler aux dimensions voulues à l’aide d’une paire de ciseaux. Cette prothèse est munie d’aspérités ce qui permet une bonne adhérence aux paupières. Le galbe de l’œil est ainsi respecté. Elle permet de restituer en cas d’ouverture des paupière l’aspect du segment antérieur avec respect de la couleur de l’iris.

Les avantages de cette technique de prélèvement in situ de la cornée sont la fiabilité, la rapidité et la simplicité d’exécution, mais elle demande de la minutie pour éviter tout contact au niveau de l’endothélium cornéen dont la vitalité est essentielle pour la réussite de la greffe. Elle évite une énucléation porteuse de préjugés psychologiques qui n’ont pas la faveur des familles et elle autorise une meilleure restauration anatomique puisque l’iris reste en place. Elle supprime le délai entre l’énucléation et la mise en conservation évitant toute manipulation supplémentaire avec un risque toujours possible de contamination. Elle permet de faire une économie de temps de travail et elle diminue notablement le coût global. Par contre, la décontamination qui est un temps important et incontournable est mieux assurée dans la technique de l’énucléation.

Au total, la technique d’excision in situ de la cornée est la technique de choix, car elle contribue à avoir un accueil favorable non seulement de la part des équipes de prélèvement mais surtout de la part des familles qui acceptent plus facilement le don de cornée que le don d’yeux.

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2.1 - Aspects législatifs
2.2 - Sélection des donneurs
2.3 - Prélèvement thérapeutique des cornées par excision in situ
2.2.1 - Sélection des donneurs selon l’Association Européenne des Banques d’Yeux
2.2.2 - Remarques
2.2.1.1 - Les contre-indications locales
2.2.1.2 - Pathologies pour lesquelles la manipulation des tissus est dangereuse
2.2.1.3 - Pathologies pour lesquelles le risque de transmission du donneur au receveur est connu ou suspecté
2.2.1.4 - Pathologies pour lesquelles les contre-indications sont relatives
2.2.2.1 - Transmission par la greffe de cornée d’un SIDA
2.2.2.2 - Transmission par la greffe de cornée d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob