Chapitre 19 - Pathologie des paupières - 271

19.4 Traumatismes palpébraux

• L’interrogatoire sur le mécanisme du traumatisme est très important : contusion, section franche, arrachement, morsure de chien, plaies de la face associées.
• Situer le contexte :
  
  • autres priorités pour un polytraumatisé ou un traumatisme crânien,
  • penser à une plaie ou à une contusion du globe sous-jacent,
  • penser à une fracture de l’orbite sous-jacente.
• Examiner à l’état de veille en demandant l’ouverture des paupières, ce qui permet d’évaluer le fonctionnement du muscle releveur de la paupière supérieure : un volumineux hématome peut empêcher l’ouverture ou une plaie profonde de paupière supérieure peut avoir sectionné le muscle releveur. Nettoyer doucement sans pression pour vérifier l’état du globe oculaire sous-jacent : acuité, réflexe photomoteur, mobilité.
• Distinguer les plaies parallèles et à distance du bord libre, qui se cicatrisent facilement (lignes physiologiques), des plaies touchant le bord libre qu’il faudra suturer soigneusement afin d’éviter une déformation et/ou une malposition des cils.
• Au niveau de l’angle interne des paupières, toujours penser à une section ou un arrachement des canalicules lacrymaux à réparer par microchirurgie.
• Au niveau de la paupière supérieure, une section du muscle releveur devra être resuturée au mieux et être reprise éventuellement en cas de ptosis traumatique résiduel.
• Comme toujours, en traumatologie, vérifier les vaccinations antitétaniques et, en cas de morsure, contacter le centre antirabique.

19.5 Tumeurs des paupières

19.5.1 Bénignes

• Congénitales :
  
  • angiome,
  • nævus,
  • névrome plexiforme dans le cadre d’une maladie de Recklinghausen.
• Acquises :
  
  • xanthelasmas : élevures de coloration jaunâtre prédominant à l’angle interne, devant faire chercher une hyperlipidémie.
  • kystes sébacés,
  • verrues,
  • papillomes verruqueux
  • molluscum contagiosum ombiliqué, d’origine virale et pouvant entretenir une conjonctivite.

19.5.2 Malignes

• Épithélioma basocellulaire surtout (aspect perlé ou ulcus rodens) d’évolution lente, induration ou ulcération ne guérissant pas, perte des cils, saignements.
• Carcinome spinocellulaire (= épidermoïde), plus rare mais plus grave par possibilité d’atteinte ganglionnaire : il faut rechercher une adénopathie prétragienne et /ou sous-angulomaxillaire. Sur le plan clinique, il s’agit plus volontiers d’une tuméfaction inflammatoire ou hyperkératosique.
• Facteurs étiologiques : irritations chroniques, soleil, brûlure, Xéroderma pigmentosum.
• N.-B. : Une biopsie doit être pratiquée au moindre doute. En cas de tumeur maligne, l’excision chirurgicale avec contrôle biopsique extemporané des limites est recommandée.

19.6 Les points forts