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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 19 - Pathologie des paupières - 271

 

19.3 - Malpositions des paupières

 

19.3.1 Ectropion

C’est une éversion du bord libre de la paupière, en général de la paupière inférieure : le bord libre de la paupière n’est plus au contact du globe oculaire.

Complications
irritation conjonctivale, eczématisation de la conjonctive exposée, larmoiement notamment si le point lacrymal situé en nasal est lui même éversé.
Étiologies
  • ectropion sénile : le plus banal, par atonie musculaire palpébrale. Le traitement, chirurgical, consiste le retendre latéralement le bord libre.
  • ectropion pararalytique (paralysie du VII)
  • ectropion cicatriciel :
    • global : après brûlure ou par dermatose. Le plan cutané antérieur est trop juste et doit être agrandi par greffe cutanée.
    • localisé : par cicatrice rétractile après plaie perpendiculaire au bord libre. Traitement par plastie palpébrale.

19.3.2 Entropion

Déplacement en dedans du bord libre de la paupière, amenant les cils à frotter sur le globe.

Complications
sensation de corps étranger, kératite ponctuée superficielle, ulcération ou abcès de cornée.
Étiologies
  • entropion sénile : également dû à l’atonie palpébrale, mais l’enroulement se fait vers le dedans par hypertonie de l’orbiculaire (= entropion spasmodique de la paupière inférieure). Le traitement est chirurgical.
  • entropion cicatriciel : avec déviation du bord libre avec les cils vers l’œil (trichiasis).
    • global : trachome important (voir « Œil rouge et/ou douloureux - 212 »), brûlure, pemphigus.
    • localisé : après plaie ou brûlure endopalpébrale localisée entraînant une bride entre conjonctives bulbaire et palpébrale (symblépharon).

19.3.3 Ptosis

C’est la chute de la paupière supérieure

  • La position normale du bord libre de la paupière supérieure est à 2 millimètres sous le limbe sclérocornéen supérieur (la paupière supérieure recouvre la partie supérieure de la cornée).
  • L’amplitude de mobilité normale de la paupière supérieure entre le regard vers le bas et le regard vers le haut est de 12 à 15 millimètres.
  • Son élévation est assurée par le muscle releveur innervé par le III.

Interrogatoire
il précise :
  • l’ancienneté (examen de photographies),
  • la variabilité dans la journée.
Examen
il apprécie :
  • le niveau de la paupière,
  • l’uni- ou bilatéralité, le caractère symétrique ou asymétrique,
  • la mobilité palpébrale,
  • les signes associés : motricité oculaire et réactivité pupillaire à la recherche d’une paralysie du III (+++).
Etiologies
  • ptosis congénital : fréquent, il serait secondaire à une anomalie aponévrotique ou musculaire, il est uni- ou bilatéral ; il peut exister des anomalies générales associées (cardiopathies) ; un strabisme peut accompagner le ptosis et peut alors être responsable d’une amblyopie fonctionnelle.
  • ptosis acquis
    • ptosis neurogène, dans le cadre d’une paralysie du III plus ou moins complète, de différents niveaux et causes lésionnelles.
      NB : Une paralysie du III brutale et douloureuse est une situation d’urgence et doit évoquer en premier lieu une rupture d’anévrysme carotidien.
    • myasthénie : le ptosis est une manifestation très fréquente de la myasthénie, souvent de début progressif ; ptosis variable au cours de la journée, apparaissant surtout à la fatigue ; diagnostic par test à la prostigmine, Tensilon ou Reversol, si possible couplé à l’électromyogramme.
    • ptosis myogène :
      • sénile, fréquent : par atonie du releveur, fonte de la graisse orbitaire, ou déchirure de l’aponévrose antérieure.
      • myopathies dégénératives progressives, parfois héréditaires ; de caractère variable, avec augmentation à la fatigue.
      • myotonique : maladie de Steinert.
    • ptosis sympathique : syndrome de Claude Bernard Horner (CBH) par inhibition du sympathique, associant ptosis, légère énophtalmie, myosis et hyperhémie conjonctivale ; penser à un traumatisme cervical, un processus expansif de l’apex pulmonaire ; un CBH douloureux doit faire rechercher une dissection carotidienne.
    • ptosis traumatique : par lésion du releveur au cours d’une plaie palpébrale.
Traitement des ptosis
outre le traitement étiologique éventuel, traitement chirurgical.

19.3.4 Les défauts de fermeture

  • Rétraction de la paupière supérieure : s’observe surtout dans la maladie de Basedow (avec asynergie oculopalpébrale dans le regard vers le bas)
  • Lagophtalmie = inocclusion palpébrale : la paralysie faciale périphérique en est la forme la plus fréquente : légère rétraction de la paupière supérieure, ectropion de la paupière inférieure avec hypotonie, larmoiement, signe de Charles BELL lors des tentatives infructueuses de fermeture de la paupière supérieure (le globe oculaire se révulse de façon physiologique vers le haut et laisse voir la sclère blanche dans l’aire de la fente palpébrale). Expose à une kératite par exposition.

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19.1 - Anatomie
19.2 - Inflammation et infection palpébrale : blépharites
19.3 - Malpositions des paupières
19.4 - Traumatismes palpébraux
19.5 - Tumeurs des paupières
19.6 - Les points forts
19.3.1 - Ectropion
19.3.2 - Entropion
19.3.3 - Ptosis
19.3.4 - Les défauts de fermeture