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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

 

 

18.6 Diagnostic différentiel

Il se pose peu en pratique ; il faut penser à une ophtalmopathie thyroïdienne devant toute exophtalmie même unilatérale ; le diagnostic, même en l’absence de signes cliniques évocateurs, est aisément confirmé par les examens biologiques et l’imagerie.

Les principales autres causes d’exophtalmie sont :

18.6.1 les causes inflammatoires

cellulite orbitaire
d’origine infectieuse, elle réalise un tableau d’exophtalmie unilatérale associée à d’importants signes inflammatoires locaux (œdème palpébral +++) et généraux (fièvre, syndrome biologique) ; elle est le plus souvent secondaire à une sinusite suppurée, notamment à une ethmoïdite aiguë de l’enfant. Son évolution est en règle favorable sous antibiothérapie par voie générale.
pseudo-tumeur inflammatoire
il s’agit d’un tableau d’exophtalmie de l’adulte ainsi dénommée car elle peut simuler une exophtalmie tumorale aussi bien par ses caractères cliniques (notamment palpation d’une masse tumorale) que par les images tomodensitométriques qui peuvent en imposer pour une tumeur intraorbitaire ou pour un lymphome orbitaire.

La corticothérapie doit amener à la disparition de l’exophtalmie sans récidive ; dans le cas contraire doit être envisager une biopsie chirurgicale.

18.6.2 les causes vasculaires

fistule carotido-caverneuse
d’origine traumatique, elle réalise un tableau clinique particulier classiquement décrit sous le terme d’« exophtalmos pulsatile » :
  • exophtalmie d’apparition toujours retardée par rapport au traumatisme,
  • pulsatile,
  • accompagnée d’un souffle perçu par le malade et retrouvé à l’auscultation de l’orbite et du crâne,
  • associée une vasodilatation conjonctivale « en tête de méduse »,
  • et à une dilatation veineuse rétinienne à l’examen du fond d’œil

La confirmation du diagnostic repose sur l’artériographie carotidienne.
shunt dural spontané
observé préférentiellement chez la femme de la cinquantaine, hypertendue artérielle, elle réalise un tableau clinique analogue à la fistule carotido-caverneuse, mais moins prononcé ; le scanner crânien met en évidence un élargissement du sinus caverneux ; le diagnostic est confirmé par l’artériographie carotidienne ; le traitement repose sur l’embolisation sélective.
varices des veines orbitaires
  • exophtalmie intermittente, n’apparaissant souvent que dans certaines positions (tête penchée en avant) ou lors d’un effort,
  • dont le diagnostic est confirmé par la phlébographie orbitaire.
angiomes orbitaires
  • chez l’adulte : le plus souvent angiome caverneux,
  • chez le nourisson : le plus souvent angiome capillaire qui peut être spontanément régressif.

18.6.3 les exophtalmies tumorales

De très nombreuses tumeurs primitives, secondaires ou de voisinage peuvent être à l’origine d’une exophtalmie ; parfois orienté par la clinique ou les examens radiologiques, le diagnostic repose le plus souvent sur la biopsie chirurgicale.

tumeurs primitives de l’orbite
  • tumeurs de la glande lacrymale : elles sont évoquées devant une exophtalmie latéralisée avec déviation du globe en bas et en dedans et présence d’une masse tumorale palpable dans l’angle supéro-externe de l’orbite ; il s’agit de tumeurs mixtes et de cylindromes.
  • tumeurs nerveuses : il s’agit principalement de gliomes du nerf optique ou de méningiomes de la gaine du nerf optique ou des parois orbitaires (notamment méningiome de la petite aile du sphénoïde).
    • kyste dermoïde : il est en fait rarement intraorbitaire, siégeant par contre avec prédilection au niveau de la queue du sourcil.
    • rhabdomyosarcome de l’enfant.
  • leucémies aiguës.
  • lymphomes orbitaires (diagnostic différentiel : tumeur pseudo-inflammatoire).
tumeurs de voisinage propagées à l’orbite
  • mucocèles orbitaires : formations kystiques développées aux dépens de la muqueuse d’un sinus,
  • propagation à l’orbite d’une tumeur maligne d’origine sinusienne ou du cavum.
métastases orbitaires
 

18.7 Evolution

L’ophtalmopathie dysthyroïdienne est marquée par des phases évolutives successives. On peut schématiquement séparer des formes bénignes associant un syndrome palpébro-rétractile et une exophtalmie modérée, à des formes graves qui vont évoluer vers des troubles oculo-moteurs voire des complications cornéennes et des neuropathies optiques sévères. Ces formes les plus graves ( formes anciennement dénommées « exophtalmie maligne » ) nécessiteront une prise en charge rapide.

Les formes séquellaires de l’ophtalmopathie comportent souvent une atteinte oculo-motrice fixe associée à une exophtalmie modérée.

18.8 Traitement

18.8.1 Traitement médical

  1. Traitement de la dysthyroïdie : il s’agit du traitement de la maladie de Basedow en elle-même, pris en charge par l’endocrinologue ou le médecin traitant.
  2. Traitement médical de l’ophtalmopathie :
    • il consiste à améliorer l’état oculaire des patients par des collyres visant à améliorer l’état cornéen, la lubrification cornéenne,
    • à faire baisser la tension oculaire si celle-ci est élevée,
    • à améliorer l’état oculo-moteur par une rééducation orthoptique ou l’utilisation de prismes.

    Dans les formes sévères d’ophtalmopathie des traitements médicaux peuvent être utilisés ; ils reposent principalement sur la corticothérapie à forte dose (1 à 1,5 mg /kg/jour). On peut y associer des immuno-suppresseurs, des plasmaphérèses.

18.8.2 Radiothérapie

En cas d’ophtalmopathie sévère ou de neuropathie optique, certaines équipes utilisent une radiothérapie orbitaire à raison de 10 séances de deux grays répartis sur deux semaines : irradiation rétro-bulbaire en évitant soigneusement d’irradier le cristallin et la rétine en avant, l’hypophyse en arrière.

Cette radiothérapie a surtout des effets sur les formes œdémateuses de l’ophtalmopathie.

18.8.3 Traitement chirurgical

Si la tarsorraphie, c’est à dire la fermeture des paupières en cas d’exophtalmie très importante est devenue exceptionnelle, la chirurgie réalisée en cas d’ophtalmopathie est de trois types, qui peuvent être au besoin associés :

  • la décompression orbitaire qui consiste à adapter le contenu orbitaire au contenant, peut être réalisée soit par décompression osseuse en fracturant deux ou trois parois orbitaires, soit par décompression graisseuse en retirant de la graisse intra-orbitaire soit par une association de ces deux types de décompression.
  • la chirurgie des muscles oculo-moteurs s’adresse aux troubles oculo-moteurs fixes stabilisés et non corrigés par d’autres moyens, en particulier des prismes. C’est une chirurgie proche de la chirurgie du strabisme, mais qui s’adresse à des muscles souvent fibrosés et dont les résultats sont plus aléatoires que la chirurgie du strabisme.
  • La chirurgie palpébrale : elle permet de remettre la paupière supérieure ou inférieure à une position plus proche de la normale.

18.9 Les points forts

Les points forts
  • L’ophtalmopathie dysthyroïdienne recouvre différentes atteintes cliniques. Si l’exophtalmie en est la manifestation la plus classique, d’autres signes sont fréquents comme les troubles oculo-moteurs et les signes inflammatoires.
  • L’examen de l’ophtalmopathie devra prendre en considération tous les signes possibles et sera donc un examen ophtalmologique systématique qui recherchera les différentes atteintes citées afin de permettre une classification de cette ophtalmopathie. Des complications graves en particulier la neuropathie optique peuvent émailler l’évolution et nécessitent un suivi régulier , notamment du champ visuel, de l’exophtalmométrie, et de l’oculo-motricité.
  • Le traitement des ophtalmopathies dysthyroïdiennes est d’abord un traitement médical visant à stabiliser l’hyperthyroïdie et améliorer l’état oculaire des patients. Dans les formes sévères d’ophtalmopathie associant des signes œdémateux importants, une exophtalmie importante, des troubles oculo-moteurs sévères des traitements médicaux par voie générale principalement une corticothérapie ou d’autres traitements : radiothérapie ou chirurgie peuvent être utilisés.

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18.1 - Généralités. Epidémiologie
18.2 - Physiopathologie
18.3 - Classification
18.4 - Signes cliniques
18.5 - Examens complémentaires
18.6 - Diagnostic différentiel
18.7 - Evolution
18.8 - Traitement
18.9 - Les points forts
18.6.1 - les causes inflammatoires
18.6.2 - les causes vasculaires
18.6.3 - les exophtalmies tumorales
18.8.1 - Traitement médical
18.8.2 - Radiothérapie
18.8.3 - Traitement chirurgical