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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 17 - Glaucome chronique - 240

 

 

17.5 Principes thérapeutiques

Le traitement du glaucome chronique à angle ouvert repose principalement sur le traitement de l’hypertonie oculaire qui lui est généralement associée. Hormis les cas les plus graves où la chirurgie s’impose dès le diagnostic fait, la thérapeutique est d’abord médicale.

La surveillance doit porter sur l’évaluation régulière de la pression intra-oculaire, de l’aspect de la tête du nerf optique et du champ visuel. Généralement, un enregistrement du champ visuel est réalisé tous les 6 à 12 mois et le traitement est éventuellement modifiée en cas d’aggravation des altérations du champ visuel et/ou de l’excavation papillaire.

Dans la majorité des cas, le traitement chirurgical tire ses indications de l’échec du traitement médical. Cependant, la chirurgie est de plus en plus préférée lorsque le glaucome est évolué ou lorsque le patient est jeune.

17.5.1 Traitement médical

  1. Le traitement médical du glaucome est généralement prescrit « à vie » et ne doit pas être interrompu inopinément. Le choix se fait essentiellement en fonction des contre-indications et des effets indésirables de chacune des classes thérapeutiques même si les collyres bêta-bloquants sont généralement prescrits en première intention.
    De nombreux médicaments sont disponibles, sous forme locale ou générale, agissant selon des mécanismes différents :
    • diminution de la sécrétion d’humeur aqueuse :
      • collyres bêta-bloquants,
      • collyres agonistes alpha2 adrénergiques,
      • inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
      • par voie topique (collyres)
      • ou par voie générale
    • augmentation de l’élimination d’humeur aqueuse :
      • adrénaline et composés adrénaliniques,
      • colllyres myotiques parasympathomimétiques,
      • prostaglandines.
  2. Modalités thérapeutiques :
    • Un collyre bêta-bloquant est prescrit en première intention sauf contre-indication ; le plus ancien est le timolol (ex : Timoptol® )
      • il est prescrit à raison d’une goutte matin et soir (il existe également des formes LP, prescrites une fois par jour
      • du fait, comme tous les collyres, de son passage systémique, sa prescription doit respecter les contre-indications des bêta-bloquants, les risques d’effets secondaires potentiellement sévères étant les mêmes que ceux des bêta-bloquants par voie générale.
    • Les autres collyres hypotonisants sont prescrits soit en deuxième intention lorsque les bêta-bloquants n’ont pas une efficacité suffisante, soit en première intention en cas de contre-indication aux bêta-bloquants ; on peut être amenés à associer plusieurs collyres hypotonisants, sans dépasser en règle une « tri-thérapie » :
      • agonistes alpha2 adrénergiques comme l’Alphagan® (une goutte matin et soir),
      • analogues des prostaglandines F2 alpha = Xalatan® (une goutte le soir) ; ce collyre a une excellente tolérance systémique mais peut par contre entraîner une hyperpigmentation irréversible de l’iris et des cils, effet secondaire dont le patient doit être prévenu.
      • dorzolamine (Trusopt®), collyre inhibiteur de l’anhydrase carbonique (une goutte matin et soir)
    • Certains collyres associent deux principes actifs pour faciliter le traitement et en améliorer l’observance par le patient : c’est le cas par exemple de l’association de timolol et de dorzolamine = Cosopt® (une goutte matin et soir).
    • Ce n’est que dans certains cas que l’on peut être amené à associer au traitement local de l’acétazolamide (Diamox®) par voie générale ; il est cependant rarement prescrit au long cours mais le plus souvent en attente d’un traitement chirurgical ; les glaucomes résistants au traitement local sont en effet considérés comme un indication chirurgicale, d’autant que le Diamox comporte des effets secondaires fréquents et invalidants :
      • acidose métabolique,
      • hypokaliémie,
      • lithiases rénales.

      Les contre-indications du Diamox sont l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique sévère, et l’allergie aux sulfamides.

17.5.2 Trabéculoplastie au laser

Entre médicaments et chirurgie, la trabéculoplastie au laser consiste à réaliser une photocoagulation sélective de l’angle irido-cornéen, ce qui entraîne une rétraction du tissu trabéculaire et qui permet de faciliter l’écoulement de l’humeur aqueuse.

17.5.3 Traitement chirurgical

La chirurgie repose essentiellement sur la trabéculectomie qui consiste en une fistulisation sous-conjonctivale de l’humeur aqueuse. Sous un volet conjonctival, on pratique un volet scléral lamellaire sous lequel la trabéculectomie proprement dite réalise la fistule.

Une variante de cette chirurgie ne comportant que l’exérèse isolée du trabéculum (avec respect de la paroi sclérale sans ouverture du globe oculaire) est actuellement proposée : c’est la sclérectomie profonde non perforante.

Les complications de la trabéculectomie sont relativement rares mais doivent être recherchées : cataracte, hypotonie précoce avec décollement choroïdien, infection du globe oculaire par la fistule.

La principale cause d’échec de la chirurgie filtrante est liée à la fermeture progressive et prématurée de la voie de drainage réalisée par fibrose sous-conjonctivale. Chez les patients à haut risque d’échec chirurgical (patients jeunes, mélanodermes), la cicatrisation peut être combattue efficacement par des antimétabolites appliqués au site opératoire (mitomycine C, 5-fluorouracile) ou par des implants de drainage placés à l’intérieur de la chambre antérieure.

Image glauctrab.gif
Figure 18 Trabéculectomie

17.6 Les points forts

Les points forts
  • Le glaucome chronique à angle ouvert est une neuropathie optique progressive sous l’influence de plusieurs facteurs de risque dont le plus fréquent est l’hypertonie oculaire.
  • La maladie glaucomateuse est caractérisée par :
    • l’élévation pathologique de la pression intra-oculaire (au delà de 21 mm Hg), même si le glaucome peut se développer à pression normale,
    • l’élargissement de l’excavation de la papille (dépression caractéristique de l’extrémité du nerf optique) par destruction des fibres nerveuses,
    • les altérations du champ visuel dont la topographie et la profondeur sont corrélées à l’atteinte du nerf optique.
  • Même si le glaucome survient généralement chez des sujets chez qui la pression intra-oculaire est élevée, l’hypertonie oculaire n’est pas synonyme de glaucome : toutes les hypertonies n’entraînent pas de glaucome et il existe des glaucomes à pression normale.
  • Le glaucome chronique est une pathologie potentiellement cécitante mais demeurant muette cliniquement pendant une grande partie de son évolution, ce qui nécessite un dépistage systématique.
  • Le traitement du glaucome chronique à angle ouvert consiste essentiellement à réduire la pression intra-oculaire par des médicaments (diminuant la sécrétion de l’humeur aqueuse ou facilitant son élimination), le laser (trabéculoplastie) ou la chirurgie (trabéculectomie ou sclérectomie). La surveillance rigoureuse de la pression intra-oculaire, de l’aspect de la papille optique et de l’évolution du champ visuel est essentielle.

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17.1 - Définition et épidémiologie
17.2 - Physiopathologie
17.3 - Formes cliniques
17.4 - Diagnostic et surveillance clinique
17.5 - Principes thérapeutiques
17.6 - Les points forts
17.5.1 - Traitement médical
17.5.2 - Trabéculoplastie au laser
17.5.3 - Traitement chirurgical