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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

 

 

16.4 Evolution

L’évolution de la rétinopathe diabétique est habituellement lente, et se fait progressivement tout au long de la vie du diabétique.

La baisse visuelle liée à l’œdème maculaire est progressive, mais peut à la longue entraîner une cécité.

Une hémorragie intra-vitréenne par saignement des néovaisseaux, un décollement de rétine ou un glaucome néovasculaire entraînent une perte brutale et quasi-complète de la vision.

Causes de cécité dues à la rétinopathie diabétique :
  • œdème maculaire, cystoïde ou non
  • maculopathie ischémique
  • placard d’exsudats secs centraux, fovéolaires
  • hémorragie intra-vitréenne
  • décollement de rétine par traction
  • glaucome néovasculaire

Il existe des périodes de la vie du diabétique pendant lesquelles le risque d’une évolution rapide de la rétinopathie rend nécessaire une surveillance ophtalmologique renforcée :

  • La puberté et l’adolescence : chez les enfants diabétiques, la prévalence de la rétinopathie diabétique est faible, et il n’y a notamment pas de rétinopathie proliférante avant la puberté. Par contre, une aggravation rapide peut se voir à l’occasion de celle-ci.
  • La grossesse : il est nécessaire d’examiner le fond d’œil avant la grossesse ; en l’absence de rétinopathie diabétique en début de grossesse, une surveillance ophtalmologique trimestrielle puis en post-partum doit être réalisée. S’il existe une rétinopathie diabétique en début de grossesse, une surveillance ophtalmologique mensuelle est nécessaire.
  • La normalisation rapide de la glycémie par un traitement intensif (notamment mise sous pompe à insuline) est associé à un risque transitoire d’aggravation de la rétinopathie diabétique : il est de règle de faire pratiquer un examen ophtalmologique avant tout tentative de normalisation rapide de la glycémie.
  • Le traitement chirurgical d’une cataracte peut entraîner une aggravation de la rétinopathie diabétique dans les semaines qui suivent l’intervention.
  • Une décompensation tensionnelle ou rénale peut entraîner une aggravation de la rétinopathie diabétique.

SURVEILLANCE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE
  • En l’absence de rétinopathie diabétique, ou en cas de rétinopathie diabétique minime, un examen ophtalmologique annuel est suffisant.
  • En cas de rétinopathie diabétique plus grave, une surveillance ophtalmologique tous les 4 à 6 mois peut être nécessaire.
  • Circonstances particulières justifiant une surveillance ophtalmologique rapprochée :
    • puberté et adolescence
    • grossesse
    • normalisation rapide de la glycémie
    • chirurgie de la cataracte
    • décompensation tensionnelle ou rénale

16.5 Traitement de la rétinopathie diabétique

16.5.1 Traitement médical

  • Équilibre glycémique et tensionnel :
    • l’effet bénéfique d’une bonne équilibration glycémique sur l’incidence et la progression de la rétinopathie diabétique a été démontré chez des diabétiques de type 1 par le DCCT (Diabetic Control and Complications Trial Research Group).
    • l’effet bénéfique d’un bon équilibre glycémique mais aussi du contrôle de l’hypertension artérielle est également démontré chez les diabétiques de type 2 par l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).
  • Traitements médicamenteux
    L’efficacité des antiagrégants plaquettaires reste incertaine : leur utilisation, un temps proposée, n’est plus retenue.

16.5.2 Traitement de la rétinopathie diabétique par photo coagulation au laser

  • Traitement de la rétinopathie diabétique proliférante
    La photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser est le traitement spécifique de la rétinopathie diabétique proliférante. Elle consiste en une coagulation étendue de toute la rétine périphérique. Elle est réalisée en ambulatoire sous anesthésie de contact. La PPR permet d’obtenir la régression de la néovascularisation prérétinienne et/ou prépapillaire dans près de 90 % des cas et de réduire considérablement le risque de cécité lié à la rétinopathie diabétique proliférante.
    La PPR est indiquée dans tous les cas de rétinopathie diabétique proliférante. La rapidité de sa réalisation dépendra de la sévérité de la RDP. A l’extrême, l’existence d’une néovascularisation irienne est l’indication d’une PPR urgente.
    Image rdlaser.gif


    La destruction extensive des zones d’ischémie par la photocoagulation pan-rétinienne (PPR), épargnant uniquement la papille et la macula, permet la régression des néovaisseaux prérétiniens et/ou prépapillaires.
  • Traitement par laser de la maculopathie diabétique
    Le traitement par laser de l’œdème maculaire est indiqué s’il existe une baisse visuelle significative etprolongée, sans tendance à l’amélioration spontanée, ou s’il existe des exsudats secs. Il consiste en une photocoagulation en quinconce non confluente périfovéolaire sur la surface de l’œdème. Il permet au mieux un ralentissement de la baisse visuelle.

16.5.3 Traitement chirurgical de la rétinopathie diabétique (vitrectomie)

Il est indiqué dans les cas de RDP compliquée d’hémorragie intra-vitréenne persistante et/ou de décollement de rétine tractionnel.

16.6 Les points forts

Les points forts
  • La rétinopathie diabétique est une cause majeure de malvoyance et de cécité en France, et c’est la première cause de cécité avant l’âge de 55 ans. La prévalence de la rétinopathie diabétique augmente avec la durée du diabète et le niveau de l’hyperglycémie chronique.
  • L’équilibration stricte de la glycémie et de la tension artérielle, associée à une surveillance annuelle du fond d’œil est le meilleur traitement préventif de la rétinopathie diabétique.
  • Le traitement par laser, dont les indications sont maintenant bien codifiées, permet d’empêcher les complications de la rétinopathie diabétique proliférante (photocoagulation panrétinienne = PPR) et de stabiliser la baisse visuelle liée à l’œdème maculaire (photocoagulation maculaire). Le traitement doit être débuté dès l’apparition d’une néovascularisation prérétinienne. Par contre, il n’y a jamais d’urgence à traiter par laser une maculopathie diabétique.
  • La baisse visuelle est tardive, et peut être prévenue ; un examen du fond d’œil précoce dès la découverte du diabète, puis une surveillance ophtalmologique régulière tout au long de la vie du diabétique doivent permettre d’éviter l’évolution vers des complications graves de la rétinopathie diabétique.

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16.1 - Epidémiologie
16.2 - Physiopathogénie
16.3 - Diagnostic
16.4 - Evolution
16.5 - Traitement de la rétinopathie diabétique
16.6 - Les points forts
16.5.1 - Traitement médical
16.5.2 - Traitement de la rétinopathie diabétique par photo coagulation au laser
16.5.3 - Traitement chirurgical de la rétinopathie diabétique (vitrectomie)