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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

 

16.3 - Diagnostic

 

16.3.1 Circonstances de découverte

  • La rétinopathie diabétique (RD) peut être révélée par une baisse d’acuité visuelle. Celle-ci est en général tardive et ne survient qu’après une longue période d’évolution silencieuse de la rétinopathie diabétique.
  • La rétinopathie diabétique doit être découverte lors de l’examen ophtalmologique systématique réalisé lors de la découverte du diabète ou lors de la surveillance ophtalmologique annuelle de tout diabétique

16.3.2 Examen clinique

L’interrogatoire précise l’ancienneté du diabète, le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle, et d’éventuels signes fonctionnels oculaires.

L’examen ophtalmologique comprend un examen ophtalmologique standard (acuité visuelle de loin et de près sans et avec correction optique, examen du segment antérieur, mesure du tonus oculaire), et un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire.

16.3.3 Les signes cliniques de RD (examen du fond d’œil)

  • les microanévrismes rétiniens sont les premiers signes ophtalmoscopiques de la RD. Ils apparaissent sous forme de points rouges de petite taille.
    Image rdischemie.gif


    Des territoires d’ischémie rétinienne étendus (I) peuvent, par la sécrétion présumée d’un facteur de croissance (growth factor = GF), provoquer une prolifération néovasculaire qui va se développer en avant du plan rétinien (b). Ces néovaisseaux peuvent être isolés, mais les territoires d’ischémie rétinienne étant la plupart du temps extensifs, ces néovaisseaux ont tendance à être multiples (c) ; à un degré de plus, lors d’une ischémie rétinienne très étendue, ils se développent en avant de la papille (d).
  • les hémorragies rétiniennes punctiformes ont un aspect analogue, et sont parfois difficiles à distinguer des microanévrismes.
  • les nodules cotonneux sont des lésions blanches, superficielles et de petite taille. Ils correspondent à l’accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques. Ils traduisent une occlusion des artérioles pré-capillaires rétiniennes
  • d’autres signes, évocateurs d’ischémie rétinienne sévère, sont recherchés :
    • hémorragies intra-rétiniennes étendues,
    • anomalies veineuses à type de dilatation veineuse irrégulière « en chapelet » ou de boucles veineuses,
    • anomalies microvasculaires intrarétiniennes (ou AMIR) qui sont des dilatations et télangiectasies vasculaires.
  • au niveau de la macula, l’examen clinique recherche un épaississement rétinien témoin d’un œdème maculaire. Lorsque celui-ci est important, il prend un aspect d’œdème maculaire cystoïde (OMC). Les exsudats secs sont des accumulations de lipoprotéines dans l’épaisseur de la rétine ; ils apparaissent sous forme de dépôts jaunes, et sont habituellement disposés en couronne (exsudats circinés).
  • les néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires témoignent d’une rétinopathie diabétique proliférante.
    Ils apparaissent sous forme d’un lacis vasculaire à la surface de la rétine ou de la papille.

16.3.4 Examens complémentaires

Angiographie fluorescéinique :
L’angiographie en fluorescence n’est pas indispensable au diagnostic, et sert essentiellement à aider au traitement par photocoagulation des œdèmes maculaires. Elle est cependant couramment pratiquée en France, car elle permet d’obtenir une documentation précise des lésions, mais n’apporte pas plus que l’examen clinique pour la prise en charge du patient.
L’angiographie à la fluorescéine consiste, après injection de fluorescéine dans une veine du pli du coude, à observer et photographier grâce à des filtres appropriés le passage du colorant dans l’arbre vasculaire rétinien. La séquence angiographique permet d’apprécier la perfusion capillaire et donc l’étendue de l’ischémie rétinienne, et permet de déceler une hyperperméabilité capillaire
Échographie :
elle permet principalement, en cas d’hémorragie du vitré massive empêchant l’examen du fond d’œil, de dépister un éventuel décollement de rétine par traction sous-jacent.

16.3.5 Classification de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique débute par un stade de rétinopathie diabétique non proliférante, et évolue vers la rétinopathie diabétique non proliférante sévère (ou préproliférante) caractérisée par une ischémie rétinienneétendue, puis vers le stade de la rétinopathie diabétique proliférante caractérisée par la prolifération de néovaisseaux à la surface de la rétine et/ou sur la papille.

L’œdème maculaire est associé aux rétinopathies diabétiques non proliférantes ou proliférantes.

les stades de la rétinopathie diabétique :
  • pas de rétinopathie diabétique
  • rétinopathie diabétique non proliférante
    • RD non proliférante minime (microanévrysmes isolés).
    • RD non proliférante modérée (microanévrysmes, hémorragies rétiniennes punctiformes, nodules cotonneux, exsudats secs)
    • RD non proliférante sévère (ou RD préproliférante = RDPP), définie par l’association des signes ophtalmoscopiques évocateurs d’ischémie rétinienne sévère : anomalies veineuses nombreuses (dilatations en chapelet et boucles veineuses), hémorragies intra-rétiniennes étendues, groupement d’anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (A.M.I.R.).
  • rétinopathie diabétique proliférante (RDP)
    • RD proliférante non compliquée : présence de néovaisseaux prérétiniens et/ou prépapillaires
    • RD proliférante compliquée (hémorragie du vitré, décollement de rétine par traction, glaucome néovasculaire)
maculopathies diabétiques :
  • œdème maculaire diffus : œdème maculaire non cystoïde, œdème maculaire cystoïde
  • œdème maculaire focal ou « maculopathie exsudative » (exsudats secs maculaires menaçant la fovéola)
  • maculopathie ischémique

CLASSIFICATION
Rétinopathie non proliférante minime
  • microanévrysmes

Rétinopathie non proliférante modérée
  • microanévrysmes
  • exsudats secs
  • nodules cotonneux (« nodules dysoriques »)
  • hémorragies rétiniennes punctiformes

Rétinopathie non proliférante sévère (rétinopathie préproliférante)
  • AMIR
  • modifications veineuses
  • hémorragies intrarétiniennes étendues

Rétinopathie proliférante
  • néovaisseaux prérétiniens
  • néovaisseaux prépapillaires
COMPLICATIONS
Maculopathies
  • œdème maculaire diffus, non cystoïde ou cystoide
  • œdème maculaire focal
  • maculopathie ischémique

Rétinopathie diabétique proliférante compliquée
  • hémorragie du vitré
  • décollement de rétine par traction
  • glaucome néovasculaire

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16.1 - Epidémiologie
16.2 - Physiopathogénie
16.3 - Diagnostic
16.4 - Evolution
16.5 - Traitement de la rétinopathie diabétique
16.6 - Les points forts
16.3.1 - Circonstances de découverte
16.3.2 - Examen clinique
16.3.3 - Les signes cliniques de RD (examen du fond d’œil)
16.3.4 - Examens complémentaires
16.3.5 - Classification de la rétinopathie diabétique