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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

 

15.3 - Etiologies

15.3.2 - Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle

15.3.2.1 - Kératite aigüe

 

C’est une atteinte cornéenne qui s’accompagne d’ulcération(s) superficielle(s).

Il existe une baisse d’acuité visuelle, très variable suivant la localisation de l’atteinte cornéenne par rapport à l’axe visuel,

Des douleurs oculaires superficielles importantes, accompagnées d’une photophobie et d’un blépharospasme.

À l’examen existe une diminution de transparence de la cornée, souvent localisée au niveau de l’ulcération, un cercle périkératique (voir section 15.2.2, « Examen clinique ») ; la chambre antérieure est de profondeur et d’aspect normaux.

L’instillation d’un collyre à la fluorescéine permet de préciser le type des ulcérations cornéennes et d’orienter vers leur étiologie.

Principales étiologies :

  • Une kératite à adénovirus peut compliquer une conjonctivite à adénovirus (voir plus haut paragraphe conjonctivite) ; elle se traduit par de petites ulcérations disséminées (« kératite ponctuée superficielle = KPS » fluo +) ; son évolution est toujours spontanément favorable, mais elle peut laisser des opacités sous-épithéliales fluo-négatives qui peuvent mettre plusieurs mois ou plusieurs années à régresser et s’accompagner pendant ce délai d’une baisse d’acuité visuelle.
  • Kératite herpétique (+++)
    Elle se traduit par une ulcération cornéenne d’aspect typique, de forme arborescente = « ulcère dendritique », parfois un peu moins typique, « en carte de géographie ».
    Le traitement repose sur les antiviraux locaux (aciclovir en pommade ou ganciclovir en gel) pendant une semaine. L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement, mais le risque est celui des récidives, ainsi que de l’évolution vers une kératite profonde par atteinte cornéenne stromale pouvant laisser une baisse d’acuité visuelle définitive.
    Une culture virale à partir d’un prélèvement sur les bords de l’ulcère n’est que rarement nécessaire (doute diagnostique ou résistance au traitement).
    Enfin, les kératites herpétiques peuvent être aggravées de façon majeure par une corticothérapie locale qui peut au maximum entraîner une perforation cornéenne : d’où la règle absolue de ne jamais prescrire une corticothérapie locale sans avoir éliminé une kératite herpétique, et de façon plus générale toute ulcération cornéenne.
  • Kératites zostériennes : le zona ophtalmique peut se compliquer
    • soit d’ulcérations cornéennes superficielles, contemporaines de l’épisode aigu du zona,
    • soit secondairement d’une kératite neuro-paralytique, grave (kératite dystrophique secondaire à l’anesthésie cornéenne).
  • Kératites bactériennes, mycosiques et parasitaires :
    Il s’agit le plus souvent d’abcès de cornée par surinfection bactérienne d’une ulcération traumatique (coup d’ongle, branche d’arbre) ou survenant sous une lentille de contact (+++) ; l’examen retrouve une plage blanche d’infiltration cornéenne, parfois un niveau liquide purulent dans la chambre antérieure = hypopion (« ulcère à hypopion »).
    Un prélèvement doit être effectué pour examen direct, mise en culture et antibiogramme.
    L’évolution peut être favorable si un traitement peut être mis en route précocément :
    • collyres antibiotiques administrés toutes les heures qui peuvent être suffisants dans les formes vues tôt et peu sévères,
    • mais le plus souvent il est préférable d’instaurer un traitement par des collyres à forte concentration préparées à partir de préparations pour injections intraveineuse (« collyres fortifiés »), traitement réalisé en milieu hospitalier.

    L’évolution peut être défavorable,
    • soit à la phase aiguë par l’extension postérieure de l’infection aboutissant à un tableau d’endophtalmie ou par une perforation cornéenne,
    • soit à distance par une taie cornéenne centrale responsable d’une baisse d’acuité visuelle définitive.

Image ulckeratit.gif

En cas de tableau atypique ou de résistance au traitement, il faut penser à une kératite mycosique ou parasitaire : effectuer les prélèvements adaptés pour un traitement adapté en milieu hospitalier.

  • « Kérato-conjonctivites sèches » : comme nous l’avons vu plus haut, le syndrome sec oculaire peut associer une atteinte cornéenne à l’atteinte conjonctivale.
  • Kératites par innoclusion palpébrale, en particulier au cours des paralysies faciales : elles peuvent nécessiter une tarsorraphie.

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15.1 - Introduction
15.2 - Examen
15.3 - Etiologies
15.4 - En bref
15.3.1 - Œil rouge, non douloureux, sans baisse d’acuité visuelle
15.3.2 - Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle
15.3.3 - Œil rouge, douloureux, sans baisse d’acuité visuelle
15.3.2.1 - Kératite aigüe
15.3.2.2 - Uvéites antérieures
15.3.2.3 - Glaucome aigu par fermeture de l’angle