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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 14 - Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces devant une brûlure oculaire - 201

 

 

Ce qu’il faut savoir
  1. Connaître les principales circonstances de survenue des brûlures oculaires,
  2. Connaître la gravité respective des brûlures thermiques, acides et basiques,
  3. Savoir évaluer et classifier la gravité initiale,
  4. Savoir effectuer les premiers gestes d’urgence.

14.1 Circonstances de survenue

Trois grands types de circonstances de survenue s’opposent :

  1. Les accidents industriels : les brûlures liées à des accidents en milieu industriel sont souvent graves, car font intervenir des produits concentrés (gravité des brûlures par bases +++), ou sont associées à d’autres lésions traumatiques, en cas d’explosion (blast).
  2. Les accidents domestiques sont souvent moins graves, car liés à des éclaboussures, ouvertures accidentelles de bouteilles,… Les explosions rejoignent le risque des accidents industriels.
  3. Les agressions constituent une part non négligeable des brûlures oculaires chimiques dans certaines communautés, souvent perpétrés avec des produits alcalins concentrés et donc potentiellement graves.

14.2 Brûlures thermiques, acides et basiques

  1. Les brûlures oculaires thermiques habituelles sont rarement graves, car le film de larmes constitue une protection efficace contre la chaleur. Le cas le plus fréquent est celui de la brûlure accidentelle par cigarette. Elle provoque une lésion épithéliale localisée, voire une lésion stromale superficielle. La cicatrisation est rapide et le plus souvent sans séquelles visuelles.
    Les brûlures thermiques lors d’incendies sont en règle beaucoup plus graves, pas tellement sur le plan strictement oculaire, mais par l’atteinte des paupières et des annexes (notamment voies lacrymales).
  2. Les acides forment des complexes avec les protéines du stroma, qui retardent et gênent leur pénétration. L’épithélium intact permet une protection modérée contre la pénétration d’acides faibles ou dilués, avec peu de dommages si le pH est > à 2,5. Ce n’est qu’en deçà d’un pH 2,5 que des dommages sévères peuvent survenir dans les zones désépithélialisées : les brûlures chimiques par acides usuels sont donc de gravité modérée à moyenne ; elles peuvent être graves en milieu industriel avec l’emploi d’acides très concentrés
  3. Les alcalins réagissent avec les acides gras (saponification), détruisant les membranes cellulaires ce qui leur permet de pénétrer très rapidement dans les tissus sous-jacents. Après contact, ils pénètrent dans le stroma, puis en chambre antérieure. L’alcalin qui pénètre le plus rapidement est l’ammoniaque. Toutes les brûlures par bases concentrées sont potentiellement graves, même en milieu domestique (produits pour déboucher les siphons,…).

En cas de doute sur la nature acide ou basique d’un produit en cause, après le lavage (+++), il est parfois utile d’utiliser des bandelettes de pH (utilisées habituellement pour les urines) pour connaître le pH des larmes.

14.3 Classification pronostique

Elle s’apprécie après instillation d’une goutte de fluorescéine dans le cul de sac lacrymal et par l’inspection. Les zones désépithélialisées prennent la fluorescéine. Les zones de conjonctive juxta-limbique ischémique sont très blanches, sans les habituels vaisseaux conjonctivaux.

La classification pronostique habituellement utilisée est celle de Roper-Hall.

Cette classification simple permet, sans instrumentation particulière, d’apprécier immédiatement la gravité initiale d’une brûlure chimique.

CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES BRÛLURES CHIMIQUES
(Ropper - Hall)
GRADE 1 : TRÈS BON PRONOSTIC
  • désépithélialisation cornéenne isolée,
  • stroma intact,
  • pas d’ischémie limbique.

GRADE 2 : BON PRONOSTIC
  • opacité cornéenne mais détails de l’iris visibles,
  • ischémie affectant moins d’un tiers de la circonférence limbique.

GRADE 3 : PRONOSTIC RÉSERVÉ
  • désépithélialisation cornéenne totale,
  • opacité cornéenne masquant les détails de l’iris,
  • ischémie affectant entre un tiers et la moitié de la circonférence limbique.

GRADE 4 : PRONOSTIC PÉJORATIF
  • opacité cornéenne totale sans visibilité des structures du segment antérieur,
  • ischémie affectant plus de la moitié de la circonférence limbique.

14.4 Traitement d’urgence

Le traitement d’urgence par lavage (+++) est particulièrement important en cas de brûlure caustique.

Il consiste essentiellement à laver, abondamment et longuement, l’œil atteint, en déplissant soigneusement les culs de sacs conjonctivaux. Ce lavage s’effectue au mieux avec du sérum physiologique, à défaut avec de l’eau. Il doit être le plus précoce possible après la brûlure. Il doit permettre d’éliminer totalement le produit caustique encore présent. Il est souvent nécessaire d’instiller une goutte d’un collyre anesthésique pour permettre l’ouverture correcte des paupières.

La gravité de la brûlure sera ensuite évaluée selon la classification de Roper-Hall.

Un traitement par collyre corticoïde doit être débuté le plus précocément possible afin de limiter la réaction inflammatoire intense, elle même source de complication.

14.5 Formes particulières

  • Brûlures dues aux ultraviolets (ski, lampes à UV) : c’est la classique « ophtalmie des neiges », qui apparait avec 6 à 8 heures de décalage : on observe une kératite ponctuée superficielle (piqueté fluorescéine positif), à l’origine de douleurs, photophobie, larmoiement, et blépharospasme. Elle guérit sans séquelle en 48 heures.
  • « Coup d’arc » : donne un tableau analogue au précédent, après soudure à l’arc sans lunettes de protection.
  • Le phototraumatisme réalisé lors de l’observation d’une éclipse peut entraîner une atteinte maculaire qui peut évoluer vers une lésion cicatricielle avec baisse d’acuité visuelle définitive.

14.6 Les points forts

Les points forts
  • La gravité des brûlures oculaires est maximale pour les brûlures caustiques, et parmi celles-ci, pour les brûlures par bases.
  • L’appréciation de la gravité s’effectue par une instillation de fluorescéine pour visualiser l’étendue de la désépithélialisation, et par l’inspection pour quantifier l’ischémie du limbe.
  • Le traitement d’urgence associe lavage soigneux après instillation de collyre anesthésique, puis instillation de collyre corticoïde.
  • Toute brûlure oculaire avérée doit faire l’objet d’une prise en charge ophtalmologique rapide.

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14.1 - Circonstances de survenue
14.2 - Brûlures thermiques, acides et basiques
14.3 - Classification pronostique
14.4 - Traitement d’urgence
14.5 - Formes particulières
14.6 - Les points forts