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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 13 - Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces devant un traumatisme oculaire - 201 - 1

 

 

Ce qu’il faut savoir
  1. Connaître les principales lésions observées au cours des contusions oculaires,
  2. Connaître le pronostic des plaies perforantes du globe oculaire,
  3. Savoir suspecter et reconnaître un corps étranger intraoculaire.

Devant un traumatisme oculaire récent, (qui peut toujours exposer à des suites médico-légales), il faut distinguer 3 situations : les contusions oculaires, les traumatismes perforants, les corps étrangers du globe et les brûlures oculaires.

Les contusions du globe ne présentent pas de caractère d’urgence thérapeutique immédiate.

Les traumatismes perforants nécessitent par contre une prise en charge en urgence afin de réaliser la suture de la ou des plaies du globe oculaire.

Les corps étrangers du globe oculaire constituent une pathologie très fréquente. Il faut distinguer les corps étrangers superficiels, bénins, et les corps étrangers intra-oculaires, qui mettent en jeu le pronostic visuel.

13.1 Contusions du globe oculaire

13.1.1 Interrogatoire

Il permet de préciser les circonstances du traumatisme ; les agents contondants sont d’autant plus dangereux que leur volume est petit : ainsi un ballon est freiné par le relief orbitaire, alors qu’un bouchon de champagne peut directement atteindre le globe oculaire.

Le patient présente des douleurs oculaires, et une baisse d’acuité visuelle, d’importance variable. On vérifie toujours que le traumatisme est strictement oculaire, et qu’il n’y a pas de lésions associées (traumatisme crânien, traumatisme facial, etc…).

13.1.2 Examen

Il permet de distinguer les contusions du segment antérieur, et les contusions du segment postérieur, qui peuvent être associées.

13.1.2.1 Contusions du segment antérieur

  1. cornée :
    • une contusion légère entraîne une simple érosion superficielle (visible après instillation de fluorescéine),
    • une contusion sévère peut provoquer un œdème cornéen avec baisse d’acuité visuelle.
  2. conjonctive : hémorragie conjonctivale ; elle peut être isolée, mais il faut toujours devant une hémorragie conjonctivale penser à rechercher des signes évoquant une plaie sclérale sous-jacente ou un corps étranger intra-oculaire.
  3. chambre antérieure : hyphéma ; fréquente, l’hémorragie de la chambre antérieure ou hyphéma survient immédiatement après le traumatisme : il se traduit par un niveau liquide hématique dans la chambre antérieure ; son évolution se fait en général spontanément vers la résorption, mais le risque est la récidive hémorragique. Un hyphéma récidivant massif, peut être responsable d’une « infiltration hématique de la cornée » (hématocornée) irréversible.
  4. iris : on peut observer
    • une iridodialyse (désinsertion à la base de l’iris),
    • une rupture du sphincter de l’iris (au bord de la pupille),
    • ou une mydriase post-traumatique (avec diminution du réflexe photomoteur).
  5. cristallin : selon l’importance du traumatisme, et la résistance des fibres de la zonule, on peut observer
    • une subluxation (avec iridodonésis = tremblement de l’iris lors des mouvements du globe ± présence de vitré dans la chambre antérieure),
    • une luxation postérieure du cristallin, dans la cavité vitréenne,
    • une cataracte contusive (apparaissant plusieurs mois ou années après le traumatisme).
  6. hypertonie oculaire : elle peut être provoquée par des lésions traumatiques de l’angle irido-cornéen, bien visibles en gonioscopie (examen de l’angle irido-cornéen à la lampe à fente).

13.1.2.2 contusions du segment postérieur

  1. œdème rétinien du pôle postérieur ou « œdème de Berlin » : responsable d’une baisse d’acuité visuelle initiale, il évolue en général spontanément vers la guérison, mais il peut parfois évoluer vers la constitution d’un trou maculaire avec une baisse d’acuité visuelle définitive sévère.
  2. hémorragie intravitréenne par rupture vasculaire rétinienne traumatique : elle évolue en général favorablement, vers la résorption spontanée ; lorsqu’elle empêche la visualisation de la rétine, elle doit faire pratiquer une échographie B à la recherche d’un décollement de rétine associé.
  3. déchirures rétiniennes périphériques : elles peuvent aboutir à la constitution d’un décollement de la rétine ; celui-ci peut survenir à distance du traumatisme, parfois plusieurs mois après, posant un probléme médico-légal d’imputabilité, surtout chez les sujets prédisposés comme les myopes forts.
    Un traitement prophylactique par photocoagulation au laser avant la constitution d’un décollement de rétine peut parfois en prévenir l’apparition : d’où l’importance d’un examen systématique de la rétine périphérique aussi précoce que possible au décours de tout traumatisme.
  4. ruptures de la choroïde : des ruptures traumatiques de la choroïde peuvent laisser une baisse d’acuité visuelle séquellaire définitive lorsqu’elle siègent en regard de la macula.

13.1.2.3 ruptures du globe oculaire

Enfin, les traumatismes très violents peuvent provoquer une ou plusieurs ruptures du globe oculaire au niveau des zones de moindre résistance (rupture au niveau du limbe scléro-cornéen, rupture sclérale radiaire), révélées par une hypotonie, une hémorragie sous-conjonctivale, et une hémorragie intra-vitréenne. Le pronostic, même après suture de la plaie, est très mauvais.

13.2 Traumatismes perforants

Des plaies directes du globe oculaire peuvent être observées au cours d’accidents de la voie publique (cause devenue rare avec les pare-brises actuels), d’accidents du travail ou d’accidents domestiques.

Il s’agit parfois de plaies évidentes, larges, de mauvais pronostic, se compliquant très fréquemment de décollement de rétine ou d’atrophie du globe oculaire avec une cécité complète définitive.

Ailleurs, il s’agit de plaies de petite taille, de meilleur pronostic :

  • petites plaies cornéennes qui peuvent s’associer à des lésions de l’iris ou du cristallin – cataracte d’apparition précoce et d’évolution rapide par plaie du cristallin,
  • ou petites plaies sclérales.

Le risque est de méconnaître la plaie en absence d’un examen soigneux, notamment de méconnaître une plaie sclérale masquée par une hémorragie sous-conjonctivale : dans certains cas, une exploration chirurgicale peut être indiquée.

Le risque est également de méconnaître un corps étranger intraoculaire : au moindre doute doivent être pratiquées des radiographies à la recherche d’un corps étranger intraoculaire, leur méconnaissance pouvant avoir des conséquences graves (voir ci-dessous section 13.3, « Corps étrangers »)

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13.1 - Contusions du globe oculaire
13.2 - Traumatismes perforants
13.3 - Corps étrangers
13.1.1 - Interrogatoire
13.1.2 - Examen
13.1.2.1 - Contusions du segment antérieur
13.1.2.2 - contusions du segment postérieur
13.1.2.3 - ruptures du globe oculaire