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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 13 - Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces devant un traumatisme oculaire - 201 - 1

 

13.3 - Corps étrangers

 

Il faut bien distinguer les corps étrangers superficiels et les corps étrangers intraoculaires (CEIO), de pronostic tout à fait différent.

13.3.1 Le diagnostic peut être évident

  1. En faveur d’un corps étranger superficiel plaident des symptômes unilatéraux :
    • soit conjonctivite : démangeaisons sans baisse d’acuité visuelle, hyperhémie conjonctivale prédominant autour ou en regard du corps étranger, larmoiement
    • soit kératite superficielle : douleurs superficielles et photophobie, cercle périkératique.
    • à l’examen,
      • le corps étranger est souvent visible, cornéen superficiel (c’est notamment le cas des « grains de meule », très fréquents),
      • ailleurs il est masqué sous la paupière supérieure : toujours penser à retourner la paupière supérieure à la recherche d’un corps étranger sous-palpébral.
    • le pronostic est favorable avec un traitement qui associe ablation à l’aide d’une aiguille à corps étranger et pansement occlusif pendant 24 à 48 heures, associé à un traitement local antibiotique.
  2. Ailleurs, on est orienté vers un corps étranger intra-oculaire (CEIO) :
    il existe parfois un tableau évocateur :
    • circonstances de survenue
      • évidentes : agression par grenaille de plomb
      • ou évocatrices : projection d’un corps étranger ferrique par un marteau lors de bricolage, ou lors du travail sur une pièce métallique - carrelet de charrue chez l’agriculteur.
    • certains signes cliniques sont également évocateurs :
      • porte d’entrée visible, souvent punctiforme, cornéenne ou sclérale (penser à la rechercher par un examen clinique soigneux devant une hémorragie sous-conjonctivale),
      • trajet de pénétration visible : perforation cristallinienne et/ou irienne.
      • le corps étranger est parfois directement visible, sur l’iris, dans le cristallin, dans l’angle irido-cornéen, dans le vitré, ou sur la rétine.

Signes faisant suspecter un corps étranger oculaire
Corps étranger superficiel Corps étranger intraoculaire (CEIO)
  • conjonctivite
  • kératite superficielle supérieure
  • corps étranger cornéen : directement visible
  • corps étranger sous-palpébral : toujours penser à retourner la paupière supérieure (++)
  • porte d’entrée :
    • sclérale (hémorragie sous-conjonctivale)
    • cornéenne
  • trajet visible : cristallinien et/ou irien
  • corps étranger visible : iris, cristallin, angle irido-cornéen, vitré, rétine (visible en l’absence d’hémorragie intravitréenne)

13.3.2 Le diagnostic de corps étranger intra-oculaire est cependant souvent moins évident

  • car le traumatisme initial n’a pas été remarqué par le patient
  • car aucune porte d’entrée n’est retrouvée,
  • car ne sont visibles ni le trajet de pénétration ni le corps étranger.

13.3.3 Examens complémentaires

  • dans tous les cas, à la moindre suspicion de corps étranger intraoculaire, doivent être pratiqués des radiographies de l’orbite de face, de profil, et en incidence de Blondeau ; elles confirment la présence d’un corps étranger dans l’orbite ; elles constituent un document médico-légal.
  • lorsque l’examen radiologique a confirmé le diagnostic de corps étranger de situation orbitaire, doit être pratiquée une échographie B : elle permet de localiser avec précision le corps étranger et de confirmer sa situation intraoculaire ; elle permet de plus ce visualiser des corps étrangers non radio-opaques (CEIO non métalliques).
  • la localisation peut encore être effectuée par examen tomodensitométrique, notamment si l’on ne dispose pas d’échographie B oculaire ; l’imagerie par résonnance magnétique est par contre contre-indiquée en raison du risque de mobilisation d’un corps étranger aimantable durant l’examen.

13.3.4 Complications précoces des corps étrangers intraoculaire

Elles peuvent révéler un CEIO méconnu, mais peuvent également survenir même après le traitement correctement conduit d’un corps étranger diagnostiqué lors du traumatisme :

  • endophtalmie (infection intraoculaire) : complication très grave, pouvant aboutir à une cécité complète.
  • décollement de la rétine (DR), de pronostic moins sévère mais réservé (les résultats du traitement chirurgical des DR secondaires à un CEIO étant moins bons que les résultats du traitement des DR spontanés et des DR secondaires à une contusion oculaire).
  • cataracte traumatique, dont le pronostic peut être favorable par un traitement chirurgical en l’absence de lésions associées - notamment rétiniennes - ayant un retentissement visuel.

13.3.5 Nous ne ferons que mentionner les complications tardives

  • ophtalmie sympathique : uvéite auto-immune sévère de l’œil controlatéral, survenant de quelques semaines à plusieurs années après le traumatisme,
  • sidérose et chalcose : atteintes rétiniennes toxique très sévères survenant plusieurs années après un CEIO méconnu, ferrique - sidérose - ou cuivrique – chalcose : cette dernière s’accompagne typiquement d’un anneau cornéen de Kayser-Fleisher identique à celui que l’on observe dans la maladie de Wilson).

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13.1 - Contusions du globe oculaire
13.2 - Traumatismes perforants
13.3 - Corps étrangers
13.3.1 - Le diagnostic peut être évident
13.3.2 - Le diagnostic de corps étranger intra-oculaire est cependant souvent moins évident
13.3.3 - Examens complémentaires
13.3.4 - Complications précoces des corps étrangers intraoculaire
13.3.5 - Nous ne ferons que mentionner les complications tardives