Chapitre 11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

Les occlusions veineuses rétiniennes sont une pathologie fréquente, en particulier chez le sujet âgé résentant des facteurs de risque vasculaire ; elles représentent l’affection vasculaire rétinienne la plus fréquente après la rétinopathie diabétique.

11.1 Occlusion de la veine centrale de la rétine

L’aspect ophtalmoscopique est dominé par les signes liés à la gêne au retour veineux dans les veines rétiniennes se rendant à la papille (dilatation veineuse, œdème papillaire, hémorragies rétiniennes).

Le pronostic fonctionnel dépend de la forme clinique de l’OVCR : on décrit en effet deux formes principales d’OVCR : une forme ischémique de mauvais pronostic visuel, une forme bien perfusée (dite forme œdémateuse) de meilleur pronostic.

11.1.1 Signes cliniques

Les signes fonctionnels sont essentiellement l’apparition brutale d’une vision trouble : la baisse d’acuité visuelle est plus ou moins importante, l’acuité visuelle est comprise entre une perception lumineuse et une acuité visuelle normale ; l’acuité visuelle est corrélée avec la qualité de perfusion du lit capillaire, et varie donc en fonction de la forme clinique et de la sévérité de l’OVCR : une acuité visuelle effondrée, inférieure à 1/20^ème traduit le plus souvent une forme ischémique sévère ; une acuité visuelle supérieure à 2/10^èmes est en faveur d’une forme œdémateuse.

11.1.2 Examen du fond d’œil

Les signes cardionaux de l’OVCR sont :

• l’œdème papillaire,
• les hémorragies disséminées sur toute la surface rétinienne :
  • superficielles, en flammèches
  • ou profondes, en plaques,
• les nodules cotonneux,
• les modifications veineuse : tortuosités et dilatations veineuses.

Le diagnostic positif d’une OVCR est simple, il repose sur l’examen clinique.

En revanche, le diagnostic de la forme clinique, œdémateuse (forme bien perfusée) ou ischémique, nécessite le plus souvent le recours à l’angiographie fluorescéinique.

Les formes œdémateuses sont les plus fréquentes, 3/4 environ de l’ensemble des OVCR.

On peut les apparenter à un stase veineuse rétinienne. L’acuité visuelle est habituellement supérieure à 2/10^èmes, le réflexe pupillaire n’est pas modifié.

Au fond d’œil, les hémorragies ont une forme en flammèches traduisant leur topographie dans les couches superficielles de la rétine, le long des fibres optiques. Les nodules cotonneux sont rares.

En angiographie, il existe une importante dilatation veineuse associée à des dilatations capillaires ; les territoires d’ischémie rétinienne sont peu étendus.

Les formes ischémiques représentent 20 % des OVCR. On peut les apparenter à un infarcissement hémorragique de la rétine.

L’acuité visuelle est effondrée, habituellement inférieure à 1/20^ème, le réflexe pupillaire direct est diminué (avec conservation du réflexe consensuel à l’éclairement de l’œil controlatéral sain).

A l’examen du fond d’œil, les hémorragies sont étendues, en plaques, de situation profonde dans la rétine, les nodules cotonneux sont nombreux (signes d’ischémie rétinienne).

L’angiographie fluorescéinique confirme la présence de vastes territoires d’ischémie rétinienne.

Le passage d’une forme œdémateuse à une forme ischémique peut être observé (20 à 25 % des formes œdémateuses).

11.1.3 Examens complémentaires ophtalmologiques

L’angiographie fluorescéinique est toujours nécessaire (cf supra). C’est elle qui permet le mieux de différencier les formes œdémateuses des formes ischémiques soit d’emblée, soit secondairement par aggravation d’une forme œdémateuse).

11.1.4 Bilan étiologique

La pathogénie des OVCR n’est pas complètement élucidée, mais il a été suggéré que l’épaississement de la paroi de l’artère centrale de la rétine, athéroscléreuse, pourrait entraîner un compression de la veine centrale adjacente et son occlusion.

Quoiqu’il en soit, les OVCR surviennent le plus souvent chez des sujets de plus de cinquante ans (dans 75 % des cas après 60 ans) présentant des facteurs de risque vasculaire.

1. chez le sujet de plus de 50 ans, le bilan étiologique se résume donc le plus souvent
   
   1. à la recherche de facteurs de risque : tabagisme, HTA, diabète, hypercholestérolémie,
   2. ainsi (voir plus loin) qu’à la recherche d’une hypertonie oculaire (+++).
2. dans certains cas, un bilan plus poussé est nécessaire :
   
   1. ce bilan est indiqué :
      
      • chez les sujets de moins de cinquante ans,
      • en l’absence de facteurs de risque même chez un sujet de plus de 50 ans,
      • devant une OVCR bilatérale (qui survient généralement en deux temps).
   2. ce bilan devra rechercher :
      
      • une anomalie primitive de la coagulation :
        • résistance à la protéine C activée,
        • déficit en protéine C, protéine S, ou en antithrombine III.
      • un syndrome des antiphospholipides,
      • une hyperhomocystéinémie,
      • chez une femme jeune, un traitement hormonal à visée contraceptive doit également être recherché, bien qu’en l’absence de trouble de la coagulation associé, il n’est pas prouvé qu’il constitue isolément un facteur de risque de survenue d’une OVCR. Quant aux traitements hormonaux substitutifs de la ménopause, ils auraient au contraire un effet protecteur.
3. hypertonie oculaire (+++) : le glaucome chronique à angle ouvert et l’hypertonie oculaire, même non compliquée de glaucome (cf « Glaucome chronique - 240 ») sont des facteurs de risques de survenue d’une OVCR.
   La recherche d’une hypertonie oculaire au cours du cycle nycthéméral doit faire partie du bilan systématique de tout patient présentant une OVCR, même en présence d’autres facteurs de risque, car elle est malgré cela un facteur favorisant l’OVCR.