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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

 

 

11.2 Occlusion de branche veineuse (OBV)

Les modifications du fond d’œil au cours des OBV sont identiques à celles des OVCR, mais limitées au territoire drainé par la veine occluse : l’occlusion est située à un croisement artério-veineux ; le territoire concerné par l’occlusion a une forme triangulaire correspondant au territoire drainé par la veine rétinienne en amont du croisement artério-veineux.

Plus le croisement responsable de l’OBV est proche de la papille, plus le territoire concerné est important.

Le retentissement visuel de l’OBV dépend plus de sa topographie que de son étendue : ainsi, des occlusions de veines maculaires, même si elle ne concernent qu’un petit territoire, sont habituellement symptomatiques.

11.2.1 Physiopathogénie

L’artère et la veine partagent une gaine adventicielle commune à l’endroit du croisement artério-veineux ; pratiquement toutes les OBV sont liées à un signe du croisement et sont une complication de l’artériosclérose : elles sont le « stade + » du signe du croisement (voir « Rétinopathie hypertensive - 130 - 1 »), liées à la compression de la veine rétinienne par la paroi épaissie de l’artère artérioscléreuse : ainsi, les OBV s’observent le plus souvent chez les sujets âgés de plus de 60 ans, présentant des facteurs de risque d’artériosclérose : HTA, facteur le plus fréquemment retrouvé dans les OBV, diabète, tabagisme.

11.2.2 Aspects cliniques

La baisse de vision dépend de l’importance et du type d’atteinte maculaire ; au stade aigu des OBV intéressant la macula, la baisse d’acuité visuelle est due aux hémorragies, à l’ischémie, à l’œdème maculaire.

Les signes des OBV à l’examen du fond d’œil sont les mêmes que ceux des OVCR : hémorragies rétiniennes, nodules cotonneux, dilatation veineuse et œdème rétinien, localisés au territoire rétinien normalement drainé par la veine occluse.

L’angiographie fluorescéinique contribue à préciser la forme clinique de l’OBV : forme œdèmateuse ou forme ischémique, comme dans les OVCR.

11.2.3 Évolution

  1. Évolution favorable
    Dans la majorité des cas, l’évolution est spontanément favorable, par reperméabilisation de la veine rétinienne ou par développement d’une circulation de suppléance permettant le drainage du territoire de l’OBV par un veine rétinienne de voisinage.
  2. Évolution défavorable
    1. soit du fait d’une maculopathie ischémique, au cours d’une forme ischémique intéressant la macula,
    2. soit du fait d’un œdème maculaire persistant, de la même façon que dans les OVCR, mais moins sévère car sectoriel, limité au territoire maculaire intéressé par l’occlusion veineuse,
    3. soit du fait de néovaisseaux prérétiniens secondaires à une forme ischémique suffisamment étendue ; les néovaisseaux prérétiniens peuvent entraîner la survenue d’une hémorragie du vitré, responsable d’une baisse d’acuité visuelle brutale dans les mois suivant la survenue de l’occlusion. L’ischémie rétinienne des OBV n’est par contre pas suffisamment étendue pour provoquer l’apparition de néovaisseaux prépapillaires ni d’une néovascularisation irienne et d’un glaucome néovasculaire.

11.2.4 Traitement des OBV

  1. le traitement des facteurs de risque et le traitement médical sont les mêmes que dans les OVCR.
  2. deux types de traitement par photocoagulation au laser peuvent être indiqués :
    1. traitement de l’ischémie rétinienne pour prévenir la survenue d’une hémorragie du vitré par néovaisseaux prérétiniens ; c’est une photocoagulation sectorielle, analogue à la PPR, mais limitée au territoire de la veine occluse.
    2. photocoagulation maculaire, indiquée en présence d’une OBV datant d’au moins trois mois, compliquée d’un œdème maculaire persistant avec une acuité visuelle ≤ 5/10èmes. Ce traitement donne de meilleurs résultats que la photocoagulation de l’œdème maculaire des OVCR et permet la stabilisation ou l’amélioration de l’acuité visuelle dans la majorité des cas.
  3. le traitement chirurgical de la compression de la veine au niveau du croisement artério-veineux a été proposé, mais ne s’est pas révélé concluant.

11.3 Les points forts

Les points forts
  • Les occlusions veineuses rétiniennes (OVCR, OBV) surviennent le plus souvent chez des sujets de plus de cinquante ans présentant un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire (HTA, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme). Leur survenue peut être favorisée par une hypertonie oculaire.
  • Elles sont facilement diagnostiquées par le simple examen du fond d’œil du fait d’un tableau clinique typique.
  • L’examen du fond d’œil et l’angiographie fluorescéinique permettent d’individualiser deux formes cliniques : forme bien perfusée dite forme œdémateuse, et forme ischémique.
  • Dans certains cas, (sujet jeune, absence de facteurs de risque vasculaire ou formes bilatérales), il est nécessaire de pratiquer un bilan plus poussé à la recherche d’une affection systémique : anomalies primitives de la coagulation, syndrome des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie.
  • Le traitement médical des occlusions veineuses rétiniennes est décevant.
  • Le traitement par photocoagulation au laser a deux buts : traitement de l’œdème maculaire d’une part, prévention des complications de l’ischémie rétinienne d’autre part.

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11.1 - Occlusion de la veine centrale de la rétine
11.2 - Occlusion de branche veineuse (OBV)
11.3 - Les points forts
11.2.1 - Physiopathogénie
11.2.2 - Aspects cliniques
11.2.3 - Évolution
11.2.4 - Traitement des OBV