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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

 

11.1 - Occlusion de la veine centrale de la rétine

 

11.1.5 Évolution des OVCR

L’évolution des OVCR dépend de la forme clinique :

  1. les formes œdémateuses, les plus fréquentes, ont dans la moitié des cas une évolution favorable, avec une normalisation de l’acuité visuelle et de l’aspect du fond d’œil en 3 à 6 mois.
    L’évolution est ailleurs moins favorable :
    • soit par le passage vers une forme ischémique (20 à 25 % des cas),
    • soit par la persistance d’un œdème maculaire cystoïde (OMC), responsable d’une baisse d’acuité visuelle permanente : l’OMC après OVCR est dû à une diffusion de l’ensemble du lit capillaire maculaire péri-fovéolaire ; il peut persister de façon prolongée, malgré la régression de la dilatation veineuse et son pronostic fonctionnel est médiocre.
  2. les formes ischémiques d’emblée ou secondairement sont de pronostic beaucoup plus sévère. L’AV est d’emblée effondrée, habituellement inférieure à 1/20ème, sans espoir de récupération fonctionnelle du fait de l’ischémie maculaire majeure.
    • le développement d’une néovascularisation irienne est la complication la plus redoutable des OVCR de type ischémique par son risque d’évolution rapide vers un glaucome néovasculaire ou GNV, secondaire au blocage de l’écoulement de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum tapissé par des néovaisseaux développés à partir de la racine de l’iris dans l’angle irido-cornéen. La néovascularisation irienne peut survenir très rapidement, en quelques jours ou quelques semaines après une OVCR ischémique, et aboutir à un GNV dès le troisième mois (on parle classiquement de « glaucome du 100ème jour »). Cette évolution spontanée rapide vers le glaucome néovasculaire doit-être prévenue par une photocoagulation pan rétinienne, mise en route dès le diagnostic de forme ischémique d’OVCR.
    • la néovascularisation pré-rétinienne et/ou pré-papillaire est retrouvée dans 25 % des cas d’OVCR ischémique ; son mécanisme d’apparition est similaire à celui de la rétinopathie diabétique proliférante (voir « Rétinopathie diabétique (RD) - 233 ») ; elle peut se compliquer d’hémorragie intravitréenne, responsable d’une baisse d’acuité visuelle brutale.

11.1.6 Traitement

Le but du traitement d’une OVCR œdémateuse est de faciliter le retour d’une circulation veineuse rétinienne normale, d’éviter le passage à une forme ischémique et de prévenir ou de traiter les complications maculaires en particulier l’œdème maculaire cystoïde.

Le but du traitement d’une OVCR mixte ou ischémique est de prévenir ou de traiter les complications néovasculaires et en premier lieu la néovascularisation irienne et le glaucome néo-vasculaire, ces formes ischémiques ayant en effet peu ou pas d’espoir de récupération fonctionnelle.

11.1.6.1 Méthodes

  1. Traitements médicaux
    • anticoagulants : ils n’ont pas d’efficacité prouvée, en dehors des rares cas d’anomalie de la coagulation.
    • fibrinolytiques : ils ont été utilisés dans le but de dissoudre un éventuel thrombus, soit par voie générale, soit par injection directe dans l’artère ophtalmique ; le bénéfice de ces traitements, quelle que soit la voie d’administration, est difficile à prouver et, compte tenu de leur risques de complications, ils ne sont pas rentrés dans la pratique courante.
    • hémodilution isovolémique : le principe de l’hémodilution isovolémique est de diminuer la viscosité sanguine et donc d’améliorer la circulation veineuse rétinienne en abaissant l’hématocrite entre 30 et 35 % ; son efficacité reste controversée.
    • « traitements correcteurs rhéologiques » : ce type de traitement, comme la troxérutine (Veinamitol®), a également été proposé.
    • anti-agrégants plaquettaires : ils ont été proposés mais n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des OVCR.
    • triamcinolone en injection intravitréenne : elle a été proposée car elle a un effet prolongé sur l’œdème maculaire, mais son usage reste expérimental.
  2. Photocoagulation au laser : son principe et ses indications sont similaires à celles de la photocoagulation dans la rétinopathie diabétique (cf « Rétinopathie diabétique (RD) - 233 »)
    • photocoagulation pan rétinienne (PPR)
      La PPR vise à détruire les territoires ischémiques et à prévenir les néovascularisations prérétiniennes, prépapillaires et iriennes dans le cas particulier des OVCR ischémiques. Les formes ischémiques majeures d’OVCR se compliquent très rapidement de néovascularisation irienne et de GNV. Il est donc nécessaire en présence d’une OVCR ischémique de pratiquer préventivement de façon systématique une PPR.
    • photocoagulation maculaire
      Le but du traitement par photocoagulation maculaire est de faire régresser l’œdème maculaire cystoïde (OMC) et de stabiliser l’acuité visuelle.
      La photocoagulation maculaire est proposée aux patients souffrant d’une diminution persistante de l’acuité visuelle, directement liée à l’œdème maculaire. En raison de la régression spontanée d’un grand nombre d’OMC, ce traitement par photocoagulation ne doit pas être envisagé avant le 3ème mois.

11.1.6.2 Indications

  1. formes œdémateuses : elles peuvent bénéficier d’un traitement médical, en particulier l’hémodilution isovolémique si elle peut être pratiquée dans le premier mois après la survenue de l’OVCR.
    La photocoagulation maculaire peut être proposée en présence d’un OMC avec baisse d’acuité visuelle persistant plus de trois mois.
    Dans tous les cas, une surveillance clinique et angiographique tous les mois au début permettra de déceler précocément les passages vers une forme ischémique.
  2. formes ischémiques : en dehors du traitement médical, une PPR doit être pratiquée d’emblée, lorsque l’ischémie est très étendue sans attendre l’apparition de la néovascularisatioin irienne. Le patient est prévenu que le but du traitement n’est pas de rétablir la vision mais d’éviter le glaucome néovasculaire.
  3. glaucome néovasculaire :
    Si un GNV est déja installé, la PPR devra être réalisée en urgence, après avoir fait baisser le tonus oculaire par un traitement hyptonisant local et de l’acétazolamide (Diamox®) per os ou par voie intraveineuse. Une intervention chirurgicale à visée hypotonisant peut être nécessaire dans les cas les plus graves.

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11.1 - Occlusion de la veine centrale de la rétine
11.2 - Occlusion de branche veineuse (OBV)
11.3 - Les points forts
11.1.1 - Signes cliniques
11.1.2 - Examen du fond d’œil
11.1.3 - Examens complémentaires ophtalmologiques
11.1.4 - Bilan étiologique
11.1.5 - Évolution des OVCR
11.1.6 - Traitement
11.1.6.1 - Méthodes
11.1.6.2 - Indications