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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

 

1.1 - Rappel anatomique

1.1.1 - Le globe oculaire

 

On définit classiquement dans l’œil un contenant formé de trois « enveloppes » ou « membranes » et un contenu.

1.1.1.1 Contenant

Image globeoculschema.gif
Figure 1 Représentation schématique du globe oculaire

membrane externe ou coque cornéo-sclérale
constituée en arrière par une coque fibreuse de soutien, la sclère, prolongée en avant par la cornée transparente ; sur la sclère viennent s’insérer les muscles oculomoteurs ; la jonction entre sclère et cornée est dénommée limbe sclérocornéen. La partie antérieure de la sclère est recouverte jusqu’au limbe par la conjonctive. La sclère présente à sa partie postérieure un orifice dans lequel s’insère l’origine du nerf optique, dénommé tête du nerf optique ou papille.
membrane intermédiaire ou uvée
constituée d’arrière en avant par :
  • la choroïde, tissu essentiellement vasculaire responsable de la nutrition de l’épithélium pigmentaire et des couches externes de la rétine neurosensorielle,
  • les corps ciliaires dont la portion antérieure est constituée par les procès ciliaires responsables de la sécrétion d’humeur aqueuse et sur lesquels est insérée la zonule, ligament suspenseur du cristallin, et par le muscle ciliaire, dont la contraction permet l’accomodation par les changements de forme du cristallin transmis par la zonule.
  • l’iris, diaphragme circulaire perforé en son centre par la pupille, dont l’orifice est de petit diamètre à la lumière vive (myosis) et de grand diamètre à l’obscurité (mydriase). Le jeu pupillaire est sous la dépendance de deux muscles : le sphincter de la pupille et le dilatateur de l’iris.
membrane interne ou rétine
qui s’étend à partir du nerf optique en arrière et tapisse toute la face interne de la choroïde pour se terminer en avant en formant une ligne festonnée, l’ora serrata ; la rétine est constituée de deux tissus : la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.
  • la rétine neurosensorielle est composée des premiers neurones de la voie optique comprenant les photorécepteurs (cônes et bâtonnets), les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires dont les axones constituent les fibres optiques qui se réunissent au niveau de la papille pour former le nerf optique. Avec le nerf optique cheminent les vaisseaux centraux de la rétine (artère centrale de la rétine et veine centrale de la rétine) qui se divisent en plusieurs pédicules juste après leur émergence au niveau de la papille ; les vaisseaux rétiniens sont responsables de la nutrition des couches internes de la rétine.
  • l’épithélium pigmentaire constitue une couche cellulaire monostratifiée apposée contre la face externe de la rétine neurosensorielle.

Image couphistoretin.gif
Figure 2 Représentation schématique d’une coupe histologique de rétine

La fonction principale de la rétine, la phototransduction, est assurée par les photorécepteurs en synergie avec l’épithélium pigmentaire. Les articles externes des photorécepteurs entourés par les villosités de l’épithélium pigmentaire renferment des disques contenant le pigment visuel (rhodopsine, composée d’une protéine, l’opsine, et de vitamine A ou rétinal) qui est « blanchi » par la lumière (rupture entre l’opsine et le rétinal) : il s’ensuit une chaîne de réactions aboutissant à la libération d’un messager qui modifie la polarisation de la membrane plasmatique : ainsi naît l’influx nerveux qui va cheminer le long des voies optiques jusqu’au cortex occipital.
La rhodopsine est resynthétisée au cours du « cycle visuel ». L’épithélium pigmentaire assure quant à lui le renouvellement des disques par un mécanisme de phagocytose.
Il existe deux types de photorécepteurs :
  • les bâtonnets sont responsables de la vision périphérique (perception du champ visuel) et de la vision nocturne.
  • les cônes sont responsables de la vision des détails et de la vision des couleurs ; ils sont principalement regroupés dans la rétine centrale, au sein d’une zone ovalaire, la macula.

1.1.1.2 Contenu

Il est constitué de milieux transparents permettant le passage des rayons lumineux jusqu’à la rétine 

l’humeur aqueuse,
liquide transparent et fluide, remplit la chambre antérieure, délimitée par la cornée en avant et l’iris en arrière ; sécrétée en permanence par les procès ciliaires, l’humeur aqueuse est évacuée au niveau de l’angle iridocornéen à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm qui rejoint la circulation générale ; une gêne à l’évacuation de l’humeur aqueuse provoque une élévation de la pression intraoculaire (valeur normale : inférieure ou égale à 22 mm Hg).
le cristallin
est une lentille biconvexe, convergente, amarrée aux procès ciliaires par son ligament suspenseur, la zonule ; elle est capable de se déformer par tension ou relâchement de la zonule sous l’effet de la contraction du muscle ciliaire, et de modifier ainsi son pouvoir de convergence : ceci permet le passage de la vision de loin à la vision de près qui constitue l’accomodation ; la perte du pouvoir d’accomodation du cristallin avec l’âge est responsable de la presbytie qui nécessite le port de verres correcteurs convergents pour la lecture.
le corps vitré
est un gel transparent, entouré d’une fine membrane, la hyaloïde, qui remplit les 4/5èmes de la cavité oculaire et tapisse par sa face postérieure (hyaloïde postérieure) la face interne de la rétine.

Le globe oculaire est classiquement subdivisé en deux régions comprenant les structures précédemment décrites :

  • le segment antérieur comprend la cornée, l’iris, la chambre antérieure, l’angle iridocornéen, le cristallin et le corps ciliaire.
  • le segment postérieur comprend la sclère, la choroïde, la rétine et le corps vitré.

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1.1 - Rappel anatomique
1.2 - L’examen du malade en ophtalmologie
1.1.1 - Le globe oculaire
1.1.2 - Les voies optiques
1.1.3 - Les annexes
1.1.1.1 - Contenant
1.1.1.2 - Contenu