Chapitre 1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

1.2 - L’examen du malade en ophtalmologie

1.2.1 - Examen systématique d’un consultant en ophtalmologie

1.2.1.1 Interrogatoire

Il a pour but essentiel de préciser le trouble visuel :

• le plus souvent, baisse d’acuité visuelle qui intéresse la vision de loin et/ou la vision de près
• sensation de « fatigue visuelle »
• mouches volantes : myodésopsies
• éclairs lumineux : phosphènes
• vision double : diplopie, qui peut être monoculaire ou binoculaire
• déformation des lignes droites qui apparaissent ondulée : métamorphopsies
• gêne en vision crépusculaire : héméralopie
• douleurs : superficielles, à type de brûlure ou de sensation de corps étranger, elles évoquent une atteinte cornéenne ou conjonctivale ; profondes, ± associées à des douleurs irradiées dans le territoire du trijumeau, elles évoquent plus une uvéite antérieure ou un glaucome.

1.2.1.2 Mesure de l’acuité visuelle

(Voir chapitre « Troubles de la réfraction - 287 »).

La mesure de l’acuité visuelle, qui est couplée à une étude de la réfraction, est réalisée à deux distances d’observation :

• de loin, où l’échelle de lecture est placée à cinq mètres, l’acuité étant chiffrée en 10^èmes : l’échelle la plus utilisée est l’échelle de Monoyer utilisant des lettres de taille décroissante permettant de chiffrer l’acuité visuelle de 1/10^ème à 10/10^èmes.
• de près où l’échelle de lecture, qui comporte des caractères d’imprimerie de tailles différentes, est placée à 33 cm. L’échelle la plus utilisée est l’échelle de Parinaud, qui est constitué d’un texte dont les paragraphes sont écrits avec des caractères de taille décroissantes ; l’acuité visuelle de près est ainsi chiffrée de Parinaud 14 (P 14) à Parinaud 1,5 (P 1,5), la vision de près normale correspondant à P2.

Figure 6 Echelle d’acuité visuelle de loin de type Monoyer

Figure 7 Echelle d’acuité visuelle de près de Parinaud

L’acuité visuelle doit toujours être mesurée sans correction, puis avec correction optique éventuelle d’un trouble de la réfraction ou amétropie :

• lorsque la meilleure acuité visuelle est obtenue sans correction optique, le sujet est emmétrope : il existe une concordance entre le pouvoir convergent des milieux transparents (cornée, humeur aqueuse, cristallin et vitré) et la longueur du globe oculaire, de telle façon que les rayons lumineux convergent sur la rétine permettant la perception d’une image nette.
• dans le cas contraire, le sujet est amétrope et l’obtention de la meilleure acuité visuelle nécessite le port d’une correction optique par des verres convergents ou divergents dont la puissance est chiffrée en dioptries :
  • dans la myopie, le globe oculaire est trop long par rapport au pouvoir de convergence des milieux transparents : les rayons lumineux convergent en avant du plan rétinien ; la restitution d’une image nette nécessite le port de verres correcteurs concaves, divergents (ex : myopie de -3 dioptries OD, -2 dioptries OG).
  • dans l’hypermétropie, le globe oculaire est au contraire trop court et les rayons lumineux convergent en arrière du plan rétinien ; la restitution d’une image nette nécessite le port de verres correcteurs convexes, convergents (ex : hypermétropie de +4 dioptries ODG).
  • dans l’astigmatisme, il existe une anomalie de sphéricité de la cornée, de telle sorte que les rayons lumineux arrivant dans un certain axe vont converger en arrière du plan rétinien et les rayons lumineux arrivant dans un autre axe vont converger en avant du plan rétinien ; la restitution d’une image nette nécessite le port de verres correcteurs cylindriques, dont la puissance varie suivant les axes (ex : astigmatisme de +1,50 dioptries à 90°).
  • dans la presbytie, qui apparaît vers 45 ans, la perte du pouvoir d’accomodation du cristallin nécessite en vision de près le port de verres convexes (exemples : acuité visuelle de loin = 10/10^èmes ODG sans correction, acuité visuelle de près = P2 ODG avec +2,50 ; acuité visuelle de loin = 10/10^èmes ODG avec -2, acuité visuelle de près = P2 ODG avec addition +3).

Il peut y avoir, selon les atteintes oculaires, discordance entre l’acuité visuelle de loin et celle de près (exemple le plus fréquent : cataracte nucléaire qui pendant une longue durée d’évolution entraîne une baisse d’acuité visuelle de loin avec une acuité visuelle de près conservée).

Figure 8 Représentation schématique du trajet des rayons lumineux chez un sujet emmétrope, chez un sujet myope et chez un sujet hypermétrope avant et après correction optique

Figure 9 Représentation schématique du trajet des rayons lumineux chez un sujet astigmate et chez un sujet presbyte avant et après correction optique