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Enseignement d’ophtalmologie

Table des matières

Avant-propos

Objectifs d’enseignement

1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

2 - Prélèvement de cornée à but thérapeutique - 8

3 - Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant - 33

4 - Cataracte - 58

5 - Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) - 60

6 - Œil et sclérose en plaques - 125

7 - Greffe de cornée - 127

8 - Rétinopathie hypertensive - 130 - 1

9 - Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) - 130 - 2

10 - Occlusions artérielles rétiniennes - 130 - 3

11 - Occlusions veineuses rétiniennes - 130 - 4

12 - Anomalies de la vision d’apparition brutale - 187

13 - Traumatismes oculaires - 201 - 1

14 - Brûlures oculaires - 201

15 - Œil rouge et/ou douloureux - 212

16 - Rétinopathie diabétique (RD) - 233

17 - Glaucome chronique - 240

18 - Ophtalmopathie dysthyroïdienne - 246

19 - Pathologie des paupières - 271

20 - Troubles de la réfraction - 287

21 - Altération de la fonction visuelle - 293

22 - Orientation diagnostique devant une diplopie - 304

23 - Orientation diagnostique devant un strabisme de l’enfant - 333


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

 

1.2 - L’examen du malade en ophtalmologie

1.2.2 - Examens complémentaires

 

Dans certaines circonstances, l’ophtalmologiste aura recours à des explorations plus approfondies :

1.2.2.1 Etude des fonctions visuelles

champ visuel
Le champ visuel est la portion de l’espace embrassé par l’œil regardant droit devant lui et immobile.
L’examen du champ visuel (ou périmétrie) étudie la sensibilité à la lumière à l’intérieur de cet espace en appréciant la perception par le sujet examiné de tests lumineux d’intensité et de taille variables.
  • le nombre de photorécepteurs décroît de la macula vers la périphérie rétinienne : ainsi, la sensibilité lumineuse décroît progressivement du centre vers la périphérie.
  • la papille, formée par la réunion des fibres optiques, ne contient pas de photorécepteurs : c’est donc une zone aveugle (scotome physiologiquement non perçu).

On distingue deux principales méthodes d’examen du champ visuel :
  • périmétrie cinétique : elle est réalisée à l’aide de l’appareil de Goldmann ; on projette sur une coupole un point lumineux de taille et d’intensité lumineuse données et on déplace ce point de la périphérie vers le centre jusqu’à qu’il soit perçu par le patient ; cette manœuvre est répétée sur différents méridiens sur 360°.
    En répétant cet examen avec des tests de taille et d’intensité lumineuse décroissantes, on peut ainsi tracer des lignes grossièrement concentriques, ou isoptères, correspondant à des zones de sensibilité lumineuse différentes.
    L’examen est réalisé pour chacun des deux yeux séparément, avec correction optique en cas de trouble de la réfraction.
    L’examen du champ visuel normal permet ainsi d’obtenir deux tracés symétriques pour l’œil droit et l’œil gauche, formés suivant la réalisation de l’examen de trois ou quatre isoptères concentriques ; les limites du champ visuel ne sont pas strictement circulaires : elles présentent un aplatissement dans le secteur supérieur, correspondant au relief de l’arcade sourcillière, et une encoche nasale inférieure, correspondant au relief du nez. Au sein de ce tracé, on retrouve une zone aveugle correspondant à la papille (tache aveugle ou tache de Mariotte).
  • périmétrie statique : dans cette méthode, on présente un test lumineux fixe, dont on augmente l’intensité jusqu’à qu’il soit perçu par le sujet. C’est une méthode d’examen plus précise, mais plus longue ; c’est la méthode de choix dans le dépistage et la surveillance du glaucome chronique. De plus en plus couramment à l’heure actuelle, l’examen du champ visuel est réalisé à l’aide d’appareils automatisés en périmétrie statique (périmétrie statique automatisée).

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Figure 12 Champ visuel normal (périmétrie cylindrique)

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Figure 13 Champ visuel normal en périmétrie statique automatisée explorant les 30° centraux

vision des couleurs
En pratique, il est utile d’effectuer un bilan de la vision des couleurs à la recherche d’une dyschromatopsie dans deux circonstances différentes :
  • pour dépister une anomalie congénitale, comme par exemple le daltonisme. On utilise alors des planches colorées (tables pseudo-isochromatiques dont la plus connue est celle d’Ishihara) dont le motif et le fond, constitués de couleurs complémentaires, sont indiscernables pour un sujet atteint de dyschromatopsie congénitale : ainsi, un sujet daltonien ne verra pas les dessins de planches dont le motif et le fond sont constitués de vert et de rouge.
  • en présence d’une affection oculaire acquise, on utilise habituellement le test de Farnsworth où on demande au patient de classer des pastilles colorées ; les dyschromatopsies acquises se traduisent habituellement par une vision altérée et une confusion de deux couleurs complémentaires : bleu et jaune (dans certaines affections rétiniennes) ou rouge et vert (au cours des neuropathies optiques). L’étude de la vision des couleurs est ainsi une aide au diagnostic de certaines affections rétiniennes et des neuropathies optiques ; elle est aussi un élément essentiel de la surveillance des traitements susceptibles de provoquer une rétinopathie (antipaludéens de synthèse) ou une neuropathie optique médicamenteuse (principalement antituberculeux : Ethambutol et Isoniazide).

1.2.2.2 Angiographie du fond d’œil

C’est l’observation du fond d’œil après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent qui est suivant les indications soit, comme c’est le plus couramment le cas, de la fluoroscéine, soit du vert d’indocyanine.

Après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en série à l’aide d’un filtre bleu permettront d’en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. L’angiographie fluorescéinique réalise ainsi une étude dynamique de la vascularisation rétinienne.

L’injection de vert d’indocyanine permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens pathologiques (vascularisation d’un angiome de la choroïde, mais surtout néovaisseaux choroïdiens au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge [DMLA])

1.2.2.3 Exploration electrophysiologique

électrorétinogramme
L’électrorétinogramme ou ERG est l’enregistrement du potentiel d’action rétinien secondaire à une stimulation lumineuse de la rétine à l’aide d’une électrode cornéenne. L’ERG traduit une réponse globale de la rétine et n’est altéré qu’en cas de lésions rétinennes étendues : ainsi, une atteinte maculaire responsable d’une baisse d’acuité visuelle sévère peut s’accompagner d’un ERG normal. Il sagit donc d’un examen peu sensible qui a des indications limitées.
potentiels évoqués visuels
Les potentiels évoqués visuels ou PEV représentent les potentiels d’action naissant au niveau du cortex occipital à la suite d’une stimulation lumineuse de la rétine : ils explorent donc les voies optiques dans leur globalité, de la cellule ganglionnaire au cortex occipital ; ils sont un apport au diagnostic des neuropathies optiques et sont particulièrement intéressants dans la sclérose en plaques au cours de laquelle ils peuvent en effet être altérés en dehors de toute neuropathie optique cliniquement décelable.

1.2.2.4 Echographie

Cet examen peut se faire selon deux modes différents :

  • en mode A, dont le principal intérêt est d’apprécier la longueur du globe oculaire (en particulier pour déterminer la puissance de l’implant lors de chirurgie de la cataracte).
  • en mode B, dont l’indication essentielle est de dépister un éventuel décollement de la rétine lors de trouble des milieux oculaires (cataracte ou hémorragie du vitré), ou encore pour localiser un corps étranger intraoculaire ou aider au diagnostic d’une tumeur intraoculaire ou intraorbitaire.

1.2.2.5 Tomographie en cohérence optique (Optical Coherence Tomography = OCT)

Il s’agit d’une méthode d’examen récente qui permet d’obtenir des « coupes » de la rétine d’une précision nettement supérieure à celle de l’échographie. Sa principale application est l’étude des affections maculaires.

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1.1 - Rappel anatomique
1.2 - L’examen du malade en ophtalmologie
1.2.1 - Examen systématique d’un consultant en ophtalmologie
1.2.2 - Examens complémentaires
1.2.2.1 - Etude des fonctions visuelles
1.2.2.2 - Angiographie du fond d’œil
1.2.2.3 - Exploration electrophysiologique
1.2.2.4 - Echographie
1.2.2.5 - Tomographie en cohérence optique (Optical Coherence Tomography = OCT)