Chapitre 1 - Rappel anatomique. Méthodes d’examen

1.2 - L’examen du malade en ophtalmologie

1.2.1 - Examen systématique d’un consultant en ophtalmologie

1.2.1.3 Examen du segment antérieur

examen au biomicroscope

Le biomicroscope (ou lampe à fente) est un microscope binoculaire présentant plusieurs grossissements, et permettant de voir avec détail les différents éléments du segment antérieur ; son système d’éclairage particulier est constitué par une fente lumineuse dont la dimension et surtout l’orientation sont variables, permettant d’effectuer une coupe optique des différentes structures du segment antérieur.
Un examen en lumière bleue après instillation d’un collyre à la fluorescéine permet en outre d’apprécier l’intégrité de l’épithélium cornéen : toute ulcération épithéliale est colorée par la fluorescéine qui apparaît alors en vert.

mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO)

Elle est réalisée à l’aide d’un tonomètre à aplanation dont le principe est de déterminer le tonus oculaire en appliquant une dépression sur la cornée. Le tonomètre en forme de tronc de cône est installé sur le biomicroscope.
De plus en plus couramment est réalisée une mesure de la PIO par tonomètre à air pulsé.
Le tonus oculaire peut être également apprécié par la palpation bidigitale : elle ne donne cependant qu’une approximation et n’a en pratique de valeur qu’en cas d’élévation très importante du tonus oculaire, principalement lors de glaucome aigu par fermeture de l’angle.
La prise du tonus oculaire est parfois associée à l’observation de l’angle irido-cornéen ou gonioscopie qui est réalisée à l’aide d’un verre de contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents éléments de l’angle irido-cornéen et ainsi son degré d’ouverture (cf. chapitre « Glaucome chronique - 240 »).

1.2.1.4 Examen du fond d’œil

méthodes d’exploration

On dispose de plusieurs techniques qui sont complémentaires :

• l’ophtalmoscopie directe à l’ophtalmoscope à image droite : c’est l’ophtalmoscopie de débrouillage, simple, maniable, mais qui ne donne qu’un champ d’observation réduit et qui ne permet pas une vision du relief. Peu utilisée par l’ophtalmologiste, elle est plutôt la méthode d’examen du médecin interniste.
• l’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à image inversée : son principe est d’interposer entre la source lumineuse et l’œil du patient une lentille convergente puissante formant une image inversée de la rétine du patient. L’ophtalmoscopie à image inversée est réalisée à l’aide d’une lentille tenue à la main par l’examinateur, en utilisant comme source lumineuse un ophtalmoscope binoculaire fixé sur le front. Cette technique permet la vision du relief et un champ d’observation étendu.
• la biomicroscopie du fond d’œil : elle consiste à examiner le fond d’œil à l’aide de la lampe à fente en utilisant une lentille ou un verre de contact d’examen comme le verre à trois miroirs (verre de Goldmann).
  Cette technique permet une analyse très fine des détails du fond d’œil.

aspect du fond d’œil normal

• examen du pôle postérieur
  Il comprend trois éléments fondamentaux : la papille, les vaisseaux rétiniens et la macula.
  La papille, qui correspond à la réunion des fibres optiques, est un disque clair à bords nets, présentant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l’artère et la veine centrales de la rétine.
  Ces vaisseaux vont se diviser pour vasculariser la surface rétinienne. Les branches veineuses sont plus sombres, plus larges et plus sinueuses que les branches artérielles dont elles suivent grossièrement le trajet.
  Située à proximité et en dehors de la papille se trouve la macula (= fovéa), région très riche en cônes, permettant la vision des détails ; c’est une zone ovalaire dont la taille est sensiblement celle de la papille. Elle est centrée par une zone avasculaire ne contenant que des cônes, zone essentielle permettant la vision des détails, apparaissant plus sombre, de 400 microns de diamètre, la fovéola.
• examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieure de la rétine)
  Il n’est réalisé que dans des circonstances particulières, telles que la suspicion d’un décollement de rétine ou la recherche de lésions favorisant sa survenue ; la périphérie rétinienne ne peut être examinée que par l’ophtalmoscopie indirecte ou la biomicroscopie.

Figure 10 Vue générale

Figure 11 Pôle postérieur