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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 23 - Psychiatrie

 

 

Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter :

Monsieur ALLILAIRE Jean-François
Service de Psychiatrie de l’Adulte
Bâtiment Philippe Chaslin
LA SALPETRIERE
Tél. 01 42 16 12 30
Fax. 01 42 16 12 36

23.1 L’examen psychiatrique

Basé sur l’entretien clinique, c’est à dire la mise en place d’une relation subjective visant à recueillir des données objectives d’observation, à apprécier le degré d’urgence, et à initier une prise en charge.

Difficile à réaliser car le praticien doit transcrire les données d’un entretien en une analyse sémiologique précise aboutissant à une décision thérapeutique. Les plaintes du sujet doivent être cernées pour permettre d’évaluer leur retentissement sur la vie sociale, professionnelle et familiale. Leurs caractères souvent lassant et répétitif ne doit pas aboutir à un rejet de la part du praticien ni à une prescription chimiothérapique hâtive.

L’analyse séméiologique tient compte de la présentation (tenue, attitude générale, comportement verbal), de l’activité psychique de base (conscience, fonctions intellectuelles, perceptions, affectivité, comportement psychomoteur).

Peut être complété par des tests psychologiques d’efficience et/ou de personnalité ainsi que par des échelles d’évaluation quantitatives de symptômes (entretiens semi-structurés).

Un examen somatique complet sera fait à la recherche de facteurs étiologiques ou de comorbidités somatiques.

23.2 Le suicide et les conduites suicidaires

Très fréquent en France : 12000 décès par suicide chaque année. Augmentation récente de la fréquence du suicide dans la tranche d’âge 15-30 ans. Première cause de mortalité pour les 25-34 ans. Une tentative de suicide sur dix aboutit à la mort.

Le suicide peut survenir dans un grand nombre de pathologies psychiatriques, mais également chez le sujet indemne de maladies mentales. Toutefois, devant une conduite suicidaire, on doit toujours rechercher activement un certain nombre de diagnostics.

Le syndrome dépressif doit être dépisté avec soin, à la recherche d’une mélancolie au cours de laquelle le risque suicidaire est majeur. Néanmoins, au cours des épisodes dépressifs compliquant les troubles de personnalité le risque suicidaire n’est pas absent. Il est alors important de ne pas banaliser le geste suicidaire.

Certains comportements sont à rapprocher des conduites suicidaires : actes imprudents, alcoolisation massive, toxicomanie, conduite de risque par rapport au sida par exemple.

Le risque suicidaire dans les troubles schizophréniques est proche en fréquence de celui des malades déprimés, mais il est plus difficile à évaluer en raison des difficultés d’expression des affects. Noter le grand nombre de passage à l’acte suicidaire au cours de la première année d’évolution.

Dans les troubles névrotiques, les tentatives de suicide sont fréquentes, souvent caractérisées par leur mise en scène, la fréquence de récidive surtout lorsqu’elles entraînent des bénéfices secondaires, leur tendance à l’escalade pour forcer l’attention d’un entourage devenu indifférent ou hostile, leur caractère bénin. Il faut toutefois proscrire toute attitude de banalisation pour deux raisons : tout geste suicidaire peut aboutir au décès du patient que celui-ci soit volontaire ou non. De plus, une absence de prise en considération de la pathologie du patient peut aboutir à une escalade suicidaire parfois dramatique.

Chez le psychopathe, le passage à l’acte suicidaire est fréquent, souvent en réponse à des frustrations ; il s’agit d’un passage à l’acte impulsif ou bien survenant lors d’une décompensation dépressive.

Dans la pathologie limite, le passage à l’acte suicidaire fait partie des critères diagnostiques. Les impulsions suicidaires sont fréquentes et le risque de récidive important.

Les conduites toxicomaniaques peuvent être considérées comme des équivalents suicidaires. Mais on peut également assister à d’authentiques passages à l’acte suicidaire au décours d’une prise aiguë de toxiques (dans un contexte de confusion) ou bien lors d’un sevrage (cocaïne, amphétamines...).

Conduite à tenir : devant l’expression d’idées suicidaires, une démarche diagnostique précise s’impose afin de les rattacher à une pathologie psychiatrique, ce qui permettra une orientation thérapeutique précise et adaptée. Cette démarche s’impose pour prendre des mesures préventives vis-à-vis d’un futur passage à l’acte (hospitalisation sous contrainte si besoin).

Devant une tentative de suicide, l’hospitalisation même courte est nécessaire afin d’éviter les récidives. Il est parfois nécessaire d’orienter le patient vers un service de psychiatrie et de lui administrer un traitement sédatif si le risque de récidive immédiate est important pendant le transport.

23.3 Les Troubles de l’humeur

23.3.1 Episode dépressif majeur

Le syndrome dépressif associe typiquement :

tristesse de l’humeur, diminution de l’intérêt et du plaisir, diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi, réduction de l’énergie entraînant fatigabilité et diminution de l’activité, diminution de la concentration et de l’attention, idées de culpabilité ou de dévalorisation, attitude morose et pessimiste face à l’avenir, idées ou actes auto agressifs ou suicidaires, troubles du sommeil, troubles de l’appétit, troubles de la sexualité.

Distinguer des syndromes dépressifs d’intensité légère modérée ou sévère, rechercher des éléments en faveur d’une mélancolie (prédominance matinale des symptômes, importance du ralentissement psychomoteur, importance de la perte de poids, existence d’éléments délirants) nécessitant l’hospitalisation rapide du sujet en raison du risque suicidaire important.

Traitement : le syndrome dépressif impose une prise en charge spécifique en raison des conséquences qu’il peut avoir sur le sujet (risque vital lié au suicide, désinsertion sociale et professionnelle). Cette prise en charge associera selon les formes : chimiothérapie (curative ou préventive) psychothérapie ou sismothérapie.

23.3.2 Episode maniaque

L’état maniaque est un état de surexcitation psychique ou prédomine l’euphorie (hyperthymie expansive). Ce trouble de l’humeur présente trois caractéristiques possibles : une gaieté ou euphorie pathologique permanente et fixe ; versatilité de l’humeur où domine le plus souvent l’euphorie parfois l’agressivité ; irritabilité accrue avec de brusques décharges agressives.

Le trouble du contenu des pensées où domine la surestimation de soi, on retrouve parfois des éléments délirants à thème mégalomaniaque.

On retrouve une accélération motrice et psychique (agitation, logorrhée, rapidité des associations de pensée).

Il existe un retentissement somatique avec une insomnie mais parfois aussi une déshydratation qui devrait être systématiquement recherchée si l’agitation est importante.

On distingue selon l’intensité du trouble de l’hypomanie à la manie furieuse. L’existence d’une symptomatologie dépressive associée aux symptômes maniaques fait évoquer le diagnostic d’état mixte de traitement plus difficile.

Traitement : le traitement curatif de l’accès maniaque associe hospitalisation (parfois sous contrainte), mesure de protection des biens (achats inconsidérés), chimiothérapie (en évitant dans la mesure du possible les traitements neuroleptiques et en préférant les traitements thymorégulateurs). Les thymorégulateurs sont également employés dans la prévention des rechutes maniaques.

23.3.3 La maladie maniaco dépressive

Forme cyclique des troubles thymiques dans laquelle alternent, de façon variable des accès maniaques et des accès dépressifs ou mélancoliques. Entre ces épisodes le sujet est normal (normothymique). La prévalence des troubles bipolaires est de l’ordre de 0.6 à 0.9 %.

Dans la CIM10, on distingue les troubles unipolaires (épisodes maniaques ou épisodes dépressifs récurrents) des troubles bipolaires (alternance manie-dépression).

Le diagnostic se base sur l’évolution longitudinale de la maladie (nombre d’épisodes, fréquence, polarité du trouble...) et sur les antécédents familiaux du sujet.

Traitement : le traitement sera symptomatique pour chacun des accès (thymorégulateurs, éventuellement neuroleptiques, pour l’état maniaque, antidépresseurs pour l’état dépressif en prenant garde au virage maniaque).

Le traitement prophylactique est ici extrêmement important :

traitement au long cours par antidépresseurs pour les sujets unipolaires dépressifs, voire thymorégulateurs s’il présente des antécédents familiaux de troubles de l’humeur.

Dans le cadre des maladies bipolaires ou unipolaires maniaques on utilise de façon systématique un traitement thymorégulateur (sels de lithium, Carbamazépine, Valproate).

Dans tous les cas, nécessité d’un suivi médical au long cours dans le cadre d’une relation thérapeutique bien conduite.

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23.1 - L’examen psychiatrique
23.2 - Le suicide et les conduites suicidaires
23.3 - Les Troubles de l’humeur
23.4 - Les Troubles anxieux
23.5 - Les Etats psychotiques aigus et chroniques
23.6 - Les conduites addictives
23.7 - Les Intrications Médico-Psychiatriques
23.8 - Refus de soins
23.3.1 - Episode dépressif majeur
23.3.2 - Episode maniaque
23.3.3 - La maladie maniaco dépressive